Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA

FORMULIR SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Jl. Ring Road Utara, Condongcatur, Kec. Depok, Kabupaten Sleman,

Daerah Istimewa Yogyakarta 55281, Telp (0274) 884201

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

NIM :

Fakultas :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien mengalami gejala . . . . . . . . . . . , sehingga pasien membutuhkan
waktu istirahat selama . . . . . . . . . . ., dari tanggal . . . . . . . . . . . hingga tanggal . . . . . . . . . . .

Karena mengalami gejala . . . . . . . . .

Demikian surat keterangan yang kami berikan, untuk diketahui dan digunakan sebagai mestinya.

Yogyakarta,…. Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Burhanudin Sutikno