Anda di halaman 1dari 5

Nama : vernando

TTL/ umur : Bontang, 1 januari 1994/ 26thn

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : kristen protestan

Status anak : kandung

Anak ke dari jumlah saudara : 2 dari 3 bersaudara

Jenis ketunaan

Nama sekolah

Kelas

Alamat

Nama orang tua

Pekerjaan orang tua

Alamat orang tua

.PETUNJUK
1 Gunakan instrumen berikut untuk mengidentifikasi anak yang memiliki
kebutuhan khusus.
2 Beri tanda cek (V) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang
tampak/ diperoleh
3 Catatan:
3. Usahakan untuk mengamati gejala-gejala yang nampak pada setiap
1 anak dengan seksama, mungkin memerlukan waktu beberapa hari,
jangan tergesa-gesa;
3. Untuk melengkapi amatan, anak dapat diberikan tugas sesuai dengan
2 pernyataan yang diinginkan.
3.  Terdapat kemungkinan bahwa seorang anak mengalami lebih dari
3 satu jenis ABK

B. INSTRUMEN IDENTIFIKASI ABK

GEJALA YANG DIAMATI


A. Gangguan Penglihatan (Tunanetra)
1, Gangguan Penglihatan (Low vition):
a Kurang melihat (Kabur) tidak mampu mengenali
orang pada jarak 6 meter YA  Tidak
b Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya YA  Tidak
c Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus YA  Tidak
d Sering meraba dan tersandung waktu berjalan YA  Tidak
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
e bersisik/kering YA  Tidak
f Mata bergoyang terus YA  Tidak
g Peradangan hebat pada kedua bola mata YA  Tidak
h Kerusakan nyata pada kedua bola mata YA  Tidak
2. Tidak Melihat (Blind)
 a Tidak dapat membedakan cahaya YA  Tidak
B. Gangguan Pendengaran (Tunarungu)
1. Kurang pendengaran (hard of hearing)
Sering memiringkan kepala dalam usaha
a mendengar  YA  Tidak
b Banyak perhatian terhadap getaran YA  Tidak
c Tidak ada reaksi terhadap bunyi/suara di dekatnya YA  Tidak
d Terlambat dalam perkembangan bahasa YA  Tidak
e Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi YA  Tidak
f Kurang atau tidak tanggap bila diajakbicara YA  Tidak
2. Tuli (deaf)
a Tidak mampu mendengar YA  Tidak
C. Tunagrahita
1. Kecerdasan
a. Ringan :
 1) Memiliki IQ 50-70 (dari WISC ) YA  Tidak
2) Dua kali berturut-turut tidak naik kelas YA  Tidak
3) Masih mampu membaca,menulis dan berhitung sederhana YA  Tidak
4) Tidak dapat berberfikir secara abstrak YA  Tidak
b. Sedang
1) Memiliki IQ 25-50 (dari WISC)
2) Tadak dapat berfikir secara abstrak YA  Tidak
3) Hanya mampu membaca kalimat tunggal YA  Tidak
4) Mengalami kesulitan dalam berhitung sekalipun sederhana YA  Tidak
c Berat
1) Memiliki IQ 25- ke bawah  (dari WISC) YA  Tidak
2) Hanya mampu membaca satu kata YA  Tidak
3) Sama sekali tidak dapat berfikir secara abstrak YA  Tidak
2. Perilaku
a. Ringan
1) Kurang perhatian terhadap lingkungan YA  Tidak
2) Sulit menyesuaikan diri dengan situasi  (interaksi sosial) YA  Tidak
b. Sedang
1) Perkembangan interaksi dan kumunikasinya  terlambat  YA  Tidak
2) Mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan
yang baru (penyesuaian diri) YA  Tidak
3) Kurang mampu untuk mengurus dirinya sendiri  (perlu
bantuan) YA  Tidak
c. Berat
1) Tidak dapat melakukan kontak sosial YA  Tidak
2) Tidak mampu mengurys diri sendiri YA  Tidak
3) Akan banyak bergantung pada bantuan orang lain YA  Tidak
D. Tunadaksa/Kelainan Anggota Tubuh/Gerakkan 
1. Polio
a. jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam YA  Tidak
b. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna/lebih kecil dari biasanya YA  Tidak
c. Terdapat cacat pada alat gerak YA  Tidak
d. Kesulitan dalam melakukan gerakan (tidak sempurna, tidak
lentur dan tidak terkendali) YA  Tidak
e. Anggota gerak kaku, lemah, lumpuh dan layu YA  Tidak
2. Cerebral Palcy (CP)
a. Selain faktor yang ditunjukkan pada Polio juga disertai dalam
gangguan otak YA  Tidak
b. Gerak yang ditampilkan kekakuan atau tremor YA  Tidak
E. Tunalaras
1 Mudah terangsang emosimya/emosional/mudah marah YA  Tidak
2 Menentang otoritas YA  Tidak
3 Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu YA  Tidak
4 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum
dan agama YA  Tidak
F. Cerdas Istimewa 
1 Membaca pada usia lebih muda, YA  Tidak
2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, YA  Tidak
3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, YA  Tidak
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat YA  Tidak
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang
dewasa YA  Tidak
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, YA  Tidak
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal YA  Tidak
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik YA  Tidak
9 Dapat memberikan banyak gagasan, YA  Tidak
10 Luwes dalam berpikir YA  Tidak
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan YA  Tidak
12 Mempunyai pengamatan yang tajam YA  Tidak
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang
terutama dalam tugas atau bidang yang minati YA  Tidak
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri YA  Tidak
15 Senang mencoba hal-hal baru YA  Tidak
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang
tinggi YA  Tidak
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan masalah-
masalah YA  Tidak
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat YA  Tidak
19 Berprilaku terarah terhdap tujuan YA  Tidak
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat YA  Tidak
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi YA  Tidak
22 mempunyai daya ingat yang kuat YA  Tidak
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya YA  Tidak
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), YA  Tidak
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan YA  Tidak
G.  Anak Lamban Belajar 
1 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat YA  Tidak
2 Sering lamat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik YA  Tidak
3 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah YA  Tidak
4 Pernah tidak naik kelas YA  Tidak
H. Anak yang Mengalami Kesulitan  Belajar Spesifik
1. Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)
a. Perkembangan kemampuan membaca  terlambat, YA  Tidak
 b Kemampuan memahami isi bacaan rendah, YA  Tidak
c Kalau membaca sering banyak kesalahan YA  Tidak
2. Anak yang mengalami kesulitan menulis (disgrafia)
a Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai YA  Tidak
b Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan
u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya YA  Tidak
c Hasil tulisannya jelek dan hampir tidak terbaca YA  Tidak
d Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, YA  Tidak
e Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris YA  Tidak
3. Anak yang mengalami kesuiltan belajar berhitung  
a Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = YA  Tidak
b Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan YA  Tidak
c sering salah membilang dengan urut YA  Tidak
d Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2
dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya YA  Tidak
e Sulit membedakan bangun geometri YA  Tidak
I. Anak Autis
Tidak mau kontrak mata sangat kurang, ekspresi
muka kurang hidup, gerak-gerik kurang tertuju YA  Tidak
Tak dapat bermain dengan teman sebaya YA  Tidak
Tak ada empati YA  Tidak
Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan
emosional yang timbal balik. YA  Tidak
Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali
tidak berkembang Anak tidak berusaha untuk
berkomunikasi secara nonverbal. YA  Tidak
Bila anak bicara maka bicaranya tidak dipakai untuk YA  Tidak
berkomunikasi.
Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-
ulang. YA  Tidak
Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif,
dan kuarng dapat meniru. YA  Tidak
Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara
yang sangat khas dan berlebihan. YA  Tidak
Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau
rutinityas yang tak ada gunanya. YA  Tidak
Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. YA  Tidak
Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian
benda. YA  Tidak