Anda di halaman 1dari 2

NO.

REG :

KARTU IBU HAMIL


KLINIK HANIFA
Desa Raman Endra, Kec. Raman Utara, Kab. Lampung Timur

Identitas Keluarga
Ibu Suami Resiko Tinggi :
Nama : Ny______________________ Tn___________________________
Umur : ____ tahun ____ tahun
Pendidikan : ________________________ _____________________________
Pekerjaan : ________________________ _____________________________
Gol. Darah : ____ ____ RUJUK
Alamat Rumah : __________________________________________________________ Tgl/jam ________
No. HP : ________________________ Ke ____________

Hasil Pemeriksaan

HPHT : ________________ HPL : ___________________ LILA : ____cm TB : ____ cm G __ P__ A__


Jumlah Anak Hidup : __ orang Jumlah Anak lahir prematur : __ orang Jarak Kehamilan ini dg Partus/Abortus terakhir : __ tahun
Cara Persalinan terakhir : [ ]Spontan/normal [ ] SC/tindakan_____ Status Imunisasi TT : ___ Imunisasi TT terakhir : bulan ___ tahun ___
KB sebelumnya : ______________ Riwayat Penyakit : ___________________

Tg Keluhan TD BB UK TFU Letak Janin Kaki Hasil Tindakan/Terapi Nasehat yang Ket.
l Sekarang (Kg) (minggu) Odema Laboratorium disampaikan
ASUHAN PERSALINAN

Tanggal/Ja Subjektif Objektif Assesment Penatalaksanaan Keterangan


m

PEMERIKSAAN NIFAS

Tanggal/Ja Subjektif Objektif Assesment Penatalaksanaan Keterangan


m

KESIMPULAN AKHIR NIFAS : Keadaan bayi : Sehat/Sakit/Meninggal Keadaan Ibu : Sehat/Sakit/Meninggal

DIRUJUK tanggal/Jam : _____________ Ke RS __________ Atas Indikasi _________________ Tindakan_________________