FORMAT PENGKAJIAN ASKEP

KEGAWATDARURATAN

Disusun Oleh :

1. Merlin Berlianty T.S (PO713201181026)

2. Nur Ekayanti Bakri (PO713201181033)
3. Firawati (PO713201181013)
4. Fadhilah Nurinsan Syahrir (PO713201181010)
5. Nur Popy Chantika Asri (PO713201181036)
6. Airmawati Febrilia Hassiddiq (PO713201181003)
7. Ibriani Dwi Ayu Saputri (PO713201181017)

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
FEBRUARI 2020
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Umur : Jenis kelamin:  L 

P No. RM :
Nama keluarga : ……………………...............................
Agama : ………………………….......................
Pekerjaan : ………………………...........................
Alamat rumah : ................................................................................................................................
........................................................................................... Telp. ............................
Diagnosa Medis : ................................................................................................................................

Datang tanggal: Pukul :

Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Lainnya : ...................................................

Riwayat ................................................................................................................................
Kejadian ....... ..
................................................................................................................................
..... ....
................................................................................................................................
... ......
................................................................................................................................
. ........
...............................................................................................................................
..........
............................................................................................................................. ..
..........
........................................................................................................................... ....
..........
......................................................................................................................... ......
..........
....................................................................................................................... ........
..........
.....................................................................................................................
Riwayat ................................................................................................................................
Penyakit ....... ..
Dahulu ................................................................................................................................
..... ....
................................................................................................................................
... ......
................................................................................................................................
. ........
..............................................................................................................................
.
Riwayat Alergi ................................................................................................................................
....... ..
..............................................................................................................................
.......
Keadaan O baik O sedang O lemah BB : …… kg TB : ……cm
Umum
Kesadaran O compos mentis O delirium O sopor O somnolen O koma
 O alert O verbal O pain O unrespon
GCS : E …… V …… M ……
Vital Sign Nadi : ……  /menit Suhu : …… °C RR : ……  /menit TD : …… mmHG
Keluhan

utama: Riwayat

penyakit:
Masalah/Diagno
Pengkajian Keperawatan Tindakan keperawatan
sa
Keperawatan
A. Airway  Aktual  Risiko  Membersihkan jalan napas
Bersihan jalan  Memasang collar neck
 Bebas
napas tidak efektif  Melakukan pengisapan/suction
 Tidak bebas :
 Melakukan head tilt - chin lift
 Pangkal lidah jatuh
 Melakukan jaw thrust
 Sputum
 Memasang oro/naso
 Darah
faringeal airway
 Spasme
 Melakukan Heimlick Manuveur
 Benda
 Memberikan posisi
Asing Suara napas: nyaman fowler / semi
 Normal fowler
 Stridor  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Tidak ada suara napas
Lain- Lain-lain :
lain………………................. ……………........................
.........................................................
..
.........................................................
.
B. Breathing  Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi,
Pola napas tidak irama, kedalaman pernapasan
1. Pola napas:
efektif  Mengobservasi tanda-tanda
 Apnea  Sesak distres pernapasan:
 Bradipnea  Takipnea penggunaan otot bantu,
 Aktual  Resiko
 Orthopnea retraksi interkosta, napas
Gangguan cuping hidung
2. Frekuensi napas: ……x/mnt pertukaran gas
3. Bunyi napas:  Memberikan posisi semi
fowler jika tidak ada kontra
 Vesikuler  Whezing indikasi
 Stridor  Ronchi  Melakukan fisioterapi dada
4. Irama napas jika tidak ada kontra indikasi
Teratur  Tidak teratur  Kolaborasi:
5. Tanda distres o Memberi oksigen
pernapasan ltr/mnt
 Penggunaan otot bantu via ......................................
 Retraksi dada/interkosta .
 Cuping hidung o Pemeriksaan AGD
6. Jenis pernapasan:
 Pernapasan dada Lain-lain:
………................................
 Pernapasan perut
.........................................................
7. Lain-lain………………................ .
.........................................................
..
C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi,
Perfusi jaringan irama dan kekuatan
1. Akral:
perifer tidak efektif  Menilai akral
 Hangat  Dingin
 Mengukur TD
 Kering  Merah
 Aktual  Risiko  Memberikan cairan peroral
 Basah
Defisit Volume Cairan  Memonitor perubahan turgor,
2. Pucat : membran mukosa dan
 Ya  Tidak capillary refill time
3. Sianosis :  Mengidentifikasi
Ya  Tidak sumber perdarahan
4. Pengisian Kapiler :  Memberikan
penekanan langsung
 < 2 detik  > 2 detik
pada sumber
5. Edema perdarahan
 Tidak Ada Ada  Memberi posisi syok
Nadi: (tungkai lebih tinggi dari
jantung)
a. Frekuensi
x/mnt  Memasang kateter/kondom urin
b. Irama:  Memonitor intake – output
caitan
 Reguller 
Irreguler
c. Kekuatan: Kolaborasi:
 Kuat  Lemah  Memasang infus IV, cairan
..........., sebanyak..................cc
6. TD mmHg
 Tranfusi darah.......................cc
7. Kelembaban kulit :
Lain-lain : .........................
 Lembab  Kering
……..........
8. Turgor:
 Normal  Kurang
 9. Perdarahan
 Tidak Ada Ada
Lain-lain……………….....................
D. Disability  Aktual  Mengobs
Risiko ervasi
1. Tingkat perubaha
Perfusi
kesadaran : n tingkat
jaringan
2. Nilai GCS serebral kesadara
E: M: tidak n
V: efektif  Mengkaji
= pupil: isokor,
3. Pupil diameter dan
 Isokor repon cahaya
Anisokor  Mengukur
kekuatan otot
Respon
 Mengkaji
Cahaya : + karakteristik
/- nyeri
Diameter :  Meninggikan
 1 mm  kepala15-30o
2 mm jika tidak ada
kontraindika
3
si.
m
m  Kolaborasi;
 Memberi
 kan
4 terapi
m sesuai
m indikasi:
4. Ekstremitas ..............
Sensori ..............
k  Ya Lain-lain :
.......
 Tidak ………………………
Motorik  ...................
Ya  ................................
Tidak ...........................
5. Kekuatan otot : ................................
...........................
Neurol Pupil : O isokor O
ogi anisokor O reflek cahaya :
……/……
Ukuran pupil : O normal O
midriasis O pin point O meiosis
O Lain-lain,
……………………
……………………
……
Jelaskan :
……………………
……………………
………
Nyeri : O tidak ada O ada
P :
…………………………………………………
…………………………………
Q :
…………………………………………………
…………………………………
R :
…………………………………………………
…………………………………
S :
…………………………………………………
 …………………………………
T :
…………………………………………………
…………………………………
Reflek patologi :
.......................................................................
.....................
....................................................................
...................................................................
Gangguan neurologi lain :
..................................................................
..........................
......................................................................
.................................................................
Masala .......................................................................
h ........................................................
Kepera .......................................................................
watan ........................................................
......................................................................
......................................................

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji

 Kerusak karakteri
1. Adanya trauma stik nyeri
an
pada daerah : dengan
Mobilitas
................................ Fisik PQRST.
...................  Mengajarkan
................................ teknik relaksasi.
...................  Membatasi
2. Adanya aktivitas
jejas/luka yang
pada daerah : meningkatk
................................ an
................... intensitas
................................ nyeri
...................  Mengobserv
3. Ukuran luka asi tanda-
:........................ tanda
......................... adanya
. sindrom
komparteme
4. Kedalaman n (nyeri lokal
luka: daerah
......................... cedera,
......................... pucat,
. penurunan
5. Lain-lain : mobilitas,
………………... penurunan
......................... tekanan
. nadi, nyeri
. bertambah
saat
digerakkan,
 perubahan
sensori /
baal &
kesemutan)
 Melakukan
pembalutan
 Melakukan
pembidaian
 Kolaborasi :
o Analgetik

Lain-lain:
…………..................
..........
................................
...........................
Paraf dan nama jelas :

Integumen Luka bakar : O tidak ada O ada Presentasi luka bakar : ……………
Turgor kulit : O baik O sedang O jelek
Warna mukosa kulit : ……………………………………………
Luka dekubitus : O tidak ada O ada Grade, …………

Masalah ....................................................................................................................................
Keperawatan ... ..
....................................................................................................................................
. ....
..................................................................................................................................
.
Abdomen Frekuensi peristaltik usus : O tidak ada O normal O meningkat
O menurun Mual : O tidak ada O ada
Emesis : O tidak ada O ada
Gangguan eliminasi : O tidak ada O ada
 Jelaskan : ………….……………………………………
Masalah .............................................................................................................................
Keperawatan .......... ..
.............................................................................................................................
........ ....
...........................................................................................................................
........
Perkemihan Terpasang kateter : O tidak O ya Jenis, ……………………………….
Produksi urin : O normal O poliuri O oliguri O anuria (< 100
cc/hari) Jelaskan : ………….
……………………………………
Masalah perkemihan : O tidak ada O ada
Jelaskan : ………….……………………………………
Masalah .............................................................................................................................
Keperawatan .......... ..
.............................................................................................................................
........ ....
...........................................................................................................................
........
Tindak Lanjut O KRS O MRS O PP O DOA O Operasi O Pindah
O Lain-lain, …………………………………………………………………………
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :

Ja TINDAKAN KEPERAWATAN Par Ja EVALUASI KEPERAWATAN Para

m af m f