PEMERJNTAH PROVINS!

JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JI A Yam No 118 Telp. 82607 13- 6260714 - 6280910 Fax (031) 8290423
Surabava

TATA LAKSANA PENGAMBILAN DAN PEMERIKSAAN

SPECIMEN COVID-19

❖ Pen1ambUan u.mplin1
Pengambilan speciml."n Covid- I 9, berasal da n :
1. Nasophanngs a tau oropharings
2 . Sputum
3. Serum darah
Keterangan :
✓ Pemeriksaan nasofaring/orofaring dan sputum dilaksanakan 2 kal1
dengan int erval waktu J x 24 jam.
✓ Serum d ara h dilakukan 2 kali pengambilan specimen dan dJulang
setelah 2 -3 minggu dari pengambilan yang penama.
✓ Pengambilan sample pertarna (sample I , 2, dan 3 ) harus d1lakukan
maksimal dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk.
✓ Untuk memperce pat pe ngam bilan sample petugas Rumah sakit
diharapkan dapat melakukan haJ tersebut. BTKL- PP Surabaya
memfasiJitasi On che Job Traimng (OJT) tata cara pengambilan dan
pengc pakan sample. (Kontak person: d r N1sa BBTKL (No.hp
08 I 7036 19090)

❖ Pacldn& aample
Packing sample dilaku kan oleh Rumah Sakit a tau BTKL- PP Surabaya
untuk dikirimka.n kc La boratoriu m Pusat Penya.lat lnfeksi Prof. Dr.
Oemijati-Puslitbang Biomcdis dan Tcknologi Dasar Kesehatan, Sadan
Litbangkes : J l. Percctakan Negara No . 23 A, Jakarta Pusal , I 0560

❖ Peaglrlman sample
I . Pc ngiriman sam ple dari 4 1 Rumah Sakit Ruj ukan COVlD- 19
dilakukan oleh Di.nas Kese hatan Kab/ Kota kc KKP untuk dikirimkan
ke Bali1ba.ngkes Jakarta.
2. Pengiriman sample dari RSUD dr. Soetomo Surabaya dan RSU
Airlangga S ura baya di tujukan kcpada In s titute Tropical Disease (TTD)
Universi tas Afrlangga, dc ngan alamat :
JI. Mulyo rejo Kampus C U NAlR, Koto SBY, Jawa Timur 601 15

❖ Ketersediaa VTM (Viral Transport M edium)

Rum a h sakit mcngaju.kan permintaan penyediaan VTM ke Dinkes Prov
J at im . selanjutnya a kan dikoordinasika.n dengan BTKL-PP.

❖ Basil pemerlbaan
Hasil pe mcriksa an spcsimen minimal dalam waktu 3 -5 han scJak
pe nge.m bitan dan a kan disa mpai kan kepada Di.nas Kesehatan Provins,
Jawa Timur dan Rumah Sakit melalui Public Health Emergency
Opera t111g Cente r (PHEOC).
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

I DINAS KESEHATAN
JI. A. Yani No. 118 Telp. 82807 13 - 8280714 - 8280910 Fax (031) 8290423
Surabaya

ALUR PEMERIKSAAN SPESIMEN COVID-19

Pasien Dalam Orang Oalam

Kontak Erat
PenRawasan Pemanta uan

I I
1

Laboratorium Pemeriksa COVID-19

(Real Time PCR gen N)

Positif (+) Negatif (-)

Konfirmasi ke Lab.
Rujukan Nasional

Sequensing

Konfirmasi
COVI0-19

KEPALA DINAS KESEHATAN

~ PROVINS! JAWA TIMUR

.Kes ~
8
NIP. 19640621 199011 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JI. A . Yani No. 118 Telp. 8280713 - 8280714 - 8280910 Fax (031) 8290423
Surabaya

FORMAT 1
FORMULIR
IOMfNTfll4N
IC(UHAJ'4N
PASIEN DALAM PENOAWASAN COVI0-19
lff'\.IIU• ORANG OALAM PEMANT AUAN COVI0- 19
INOOHfSlA PUSLITBANO BIOMEOIS DAN TEKNOlOOI OASAA KESEHATAN
BAOAH LfTBANO KESEHAT AN
ro m.1COIJlO 19 H~ I d~'1 2 1:11

A. UNTITAI PINGI• PIii I RN

p~,,n ~SrN}M AJrnari S,11111

fv.Jf'IL>I
r I lfl , ,0
I, IDSfflTAI 'AIIIN
'.o Ho,..ttr.
I.loo.
, i ~il ~,. .+' u,..a I fh
:>Qf-,IMVY I
.Jll'11J Ke!J.""'" • 1 w l.l)J Porl!'-lipwn
8,q • -In l l lif);p,.llh l l'(hllwJ h3 m,I illi11 1 fhU <,ll •M l1tt 1111o~,11 1 "< .1 h ltk
....~.,. :,1 ~::mo, rOil'C()r

C. MW•YAT '81AWATAN ,ASIIN OALAM fllNQAW•IAN COVIC).tt

'f _.,QJ-11(jf ~ tf!';il
l(U"!IJ"Qtn Ptrl~ Aun'3h ~ kit
l(U,,flJIVlfi l(.t<11,,3 Au<Nf'i S..1k1I

ii' V'jlJ!'QJn "-lrt'OI Rum,1h $.-Jkll

O. TANOAI GIJAU a. .......... NNUNJANO

TJf -,V:tl 011u • Ir.JI~ ( r :.111.1 , I ~ •MVYYY
)( Arty PM\I

( ,,,,.l it Klfl ll 1.'111 ~ ,n11r (11.-,r-t)II H 11,t

f'#l.-, 91l¥.I MfWiy81
P111H • • 38 'C
I Y>l Hd;ik

0 11!d1. I Y1 fll l1k

•,.~I "',n~)l(l~.an I v-, fldJk Hltuno Stt Otratl Putlt,

~w r·4apas I Va 1103.k l "'-<JUlq \J I

P1lck I Va l i(J:lk l i"l)OI ~ 11

l o~v I Yi, fl(bk Tl(\lt(IO\ ~

~~1 ► ~ 1,,- p.il,1 l Va TltlJk Menn""''-' v,nclelof ro..a
OliJlf I Va IIW.I\
1,11,al Mi.rtah I Va hell)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

a
,
:_:•'._'.:'••
~ JI. A. Yenl No~!~l~~07~~~~}~!o!~.~031) 8290423
,.~,..::__..-------------S•u•ra•b•a._ya____________
.•~1

G MrAYATKONTAK t,APMAH

1 0.... t,._......,_..., __..pellilrl ~,.,,.,.,,_,b • ~

.i-.a 1, i .:! •"'~~ ~ hlSi1'.ari t-¥>1'£: • -i,r ~g.: • - ~t""

Ne ',,cgn ~

1 o... ,,twt...,_.a__.~....._dlinptorana,-.lllilf
Nbln ~ -,,.,11 (dlffilffl, ~ _ , pmumcria}
JIii.a 'T~ ISi lb blr1"1.A
~

•t

°""' fjft__, ..,...tt COVIC).tt (~

.................,.,....,. ......... ,
J A,11 t1t1 I ._Wl ,

PlN' Allll ao"°"1,o

lt!.M