Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KEPENDUDUKAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TEBO


TEBO

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA (KK)


Nomor : 474/ /SKK/DUKCAPIL/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Pencatatan Sipil Kabupaten Tebo Menerangkan
dengan benar, Kepada Kepala Keluarga :

Nama : MUZAKIR
NIK : 1509061210790002
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Kayu Putih, 12 - 10 - 1979
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Teluk Kayu Putih, RT 008 / RW 000, Kec VII Koto
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : WNI

Bahwa KARTU KELUARGA Milik yang namanya di atas masih sementara dalam proses
pengurusan. Adapun susunan Anggota Keluarga yang berdasarkan Dokumen Pendataan
Kependudukan Dinas Kependudukan Pencatatan Sipil Tebo sebagai berikut :
Status
Hub.
No NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tanggal Lahir Agama
Dalam
Keluarga
Teluk Kayu
1. MUZAKIR 1509061210790002 Laki laki Islam Suami
Putih,12-10-1979
Teluk Kayu
2. ULAN DARI 1509064408960001 Perempuan Islam Isteri
Putih,04-08-1996

Demikian Surat Keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang bersangkutan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan di : Tebo
Pada Tanggal : 16 Marer 2020
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS PENCATATAN SIPIL TEBO

Drs. TEGUH ARHADI. MM


MUZAKIR