Anda di halaman 1dari 16

Standar Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL:
Pemeriksaan Fisik Dewasa

Tanggal terbit: Disahkan oleh


Ka.

Pengertian Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut


sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang
memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis.
Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan
terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap
terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)

Tujuan
 Menjelaskan prinsip umum pengkajian
 Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese
pada klien
 Menyiapkan alat yang diperlukan dalam
pemeriksaan fisik
 Mengatur posisi klien saat pemerikasaan fisik
 Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
 Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pemeriksaan
fisik
 Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan

Indikasi
 Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan
kesehatan untuk di rawat.
 Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
 Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

Prosedur A. Persiapan
Pelaksanaan 1. Persiapan Alat
a. Tensimeter
b. Termometer
c. Stetoskop
d. Jam tangan
e. Lampu kepala
f. Lampu senter
g. Optalmoskop
h. Otoskop
i. Tonometri
j. Metelin
k. Garpu tala
l. Spekulum hidung
m. Snellen card
n. Spatel lidah
o. Kaca laring
p. Pinset anatomi
q. Pinset cirrurgi
r. Sarung tangan
s. Bengkok
t. Timbangan
u. Reflek hammer
v. Botol 3 buah
w. Sketsel
x. Kertas tissue
y. Alat dan buku catatan perawat
2. Persiapan Perawat
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih yang
mengalir atau disiramkan
b. Perawat harus mengetahui prosedur kerja dari
pemeriksaan fisik
3. Menggunakan sarung tangan
4. Persiapan Klien
a. Identifikasi klien yang jelas untuk memastikan klien
yang memperoleh pemeriksaan fisik
b. Klien dan keluarga diberikan penjelasan tentang hal-
hal yang akan dilakukan
c. Klien diatur dalam posisi senyaman mungkin
B. Langkah-langkah
1. Jelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
2. Cuci tangan
3. Pakai masker
4. Cuci tangan
5. Anamnese
a. Keluhan Utama
keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan
klien dibawa ke Rumah Sakit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ;
1) P = Provoking atau Paliatif
Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan
memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada
saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang
dirasakan
2) Q = Quality and Quantity
Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien
3) R = Regio or Radiation
Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana
penyebarannya?
4) S = severity
Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau
mengurangi keluhan
5) Time
Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?,
Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan
lama dirasakan?
c. Riwayat Penyakit Yang Lalu
Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang
ada hubungannya dengan penyakit yang diderita
sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit
yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk
riwayat alergi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga
yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter
dalam keluarga?
6. Pola Pemeliharaan Kesehatan
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di
rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?,
Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha
mengatasi kesulitan yang dialami klien?
b. Pola Eliminasi
Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi,
Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya
mengatasi masalah yang dialami klien ?
c. Pola istirahat tidur
Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit
tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur,
pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien
mudah terbangun?
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene
Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki,
frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku?
e. Aktivitas Lain
Olah raga yang dilakukan, hobby dsb
7. Riwayat Psikologis
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah
laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan
klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak
nyaman.
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah
pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien
menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi
klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat.
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan
dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam
berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau
tertutup.
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi
masalahnya
e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis
selama klien di rawat di RS.
8. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan,
apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana
ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah
klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap
membantu.
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat,
apakah ada masalah keuangan dan bagaimana
mengatasinya.
9. Pemeriksaan Tanda Vital
a. Mengukur Tekanan Darah
1) Jelaskan prosedur pada klien
2) Cuci tangan
3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang
4) Atur tangan dengan posisi supinasi
5) Keataskan lengan baju Pasang manset pada lengan
atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan jangan pada lengan
yang terpasang infuse.
6) Memasang manset jangan terlalu ketat maupun
longgar tetapi yang pas melekat pada lengan.
7) Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri
brakialis untuk memudahkan auskultasi (atau boleh di
luar manset)
8) Tentukkan denyut nadi radialis
9) Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak
teraba dan pompakan lagi kira-kira 20 mmHg setelah
nadi tidak teraba.
10) Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang
nadi radialis turunkan udara dalam manset sampai
terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali
denyut nadi teraba ingat-ingat angka pada tensimeter,
itu adalah tekanan sisitolik, kemudian turunkan lagi
sampai bunyi tidak terdengar pertama kali itu adalah
tekanan diastolic.
11) Catat hasil pengukuran
b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi
radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau
apical.
1) Menjelaskan prosedur pada klien
2) Cuci Tangan
3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang
4) Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi
supinasi.
5) Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi
6) Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis
dengan mencocokkan denyut pertama dengan jarum
panjang pada arloji.
7) Catat hasil pengukuran.
c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit
1) Menjelaskan prosedur pada klien
2) Cuci tangan
3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang
4) Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi
supinasi.
5) Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi
6) Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis
dengan mencocokkan denyut pertama dengan jarum
panjang pada arloji.
7) Catat hasil pengukuran.
d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada
axillar, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat
akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau
per-rektal
Pemeriksaan suhu melalui oral
1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaaan
2) Cuci tangan
3) Gunakan sarung tangan (handscond)
4) Mengatur posisi klien (duduk)
5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c
6) Tentukkan letak bawah lidah
7) Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar
dengan gusi
8) Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit
9) Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan
sejajarkan dengan mata pembaca kemudian baca hasil
dengan seksama sebatas mana air raksa berhenti, catat
hasil)
Pemeriksaan suhu mel a lui aksila
1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
2) Cuci tangan
3) Gunakan sarung tangan (handscond)
4) Mengatur posisi klien (duduk)
5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c
6) Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian
suruh klien menjepit sampai 3-5 menit.
7) Mencatat hasil
8) Bersihkan thermometer
Pemeriksaan suhu melalui rectal.
1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
2) Cuci tangan
3) Gunakan sarung tangan (handscond)
4) Atur posisi dengan klien miring kiri
5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0°c
dan oleskan vaslin secukupnya
6) Turunkan pakaian klien sampai bagian gluteal dan
tetap menjaga privacy klien.
7) Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal klien dan
masukkan thermometer ke dalam rectal, suruh klien
menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan sampai
berubah posisi.
8) Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat
hasil
9) Bersihkan thermometer
Pemeriksaan Integument, Rambut Dan Kuku
Integument
a. Inspeksi :
- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.
- Warna Kulit
b. Palpasi :
- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan
keriput /tegang, oedema derajat berapa?
c. Identifikasi luka pada kulit
1) Tipe Primer
2) Tipe Sekunder
3) Kelainan- kelainan pada kulit
Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
penyebaran, bau, rontok ,warna.
Distribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah
penyebaran
Pemeriksaan Kuku
a.Inspeksi dan palpasi
Warna ,bentuk, kebersihan
Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher
Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi :
bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/
bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah
hirochepalus/ pembesaran kepala.
Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata
b. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau
Enofthalmus ( mata tenggelam )
c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis,
peradangan, luka, atau benjolan
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna,
kemerahan ,kuning atau pucat.
f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya,
miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil
sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.
g. Kornea, warna Amati kedudukan kornea, .
Pemeriksaan Visus
Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus
OD / OS
5/5 atau 6/6 = normal
1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari
1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan
1/ = Mampu melihat gelap dan terang
0 = Tidak mampu melihat
Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi,
nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen.
Pemeriksaan fungsi pendengaran
Tujuan :
menentukan adanya penurunan pendengaran dan
menentukan jenis tuli persepsi atau konduksi.
Tehnik pemeriksaan :
1. Voice Test ( tes bisik )
Cara Kerja :

 Dengan suara bilangan


1. perawat di belakang klien dengan jarak 4-6 meter
2. bagian telinga yang tidak diperiksa ditutup
3. bisikkan suatu bilangan ( tujuh enan )
4. beritahu klien untuk mengulangi bilangan tersebut
5. bandingkan dengan telinga kiri dan kanan

 Dengan suara detik arloji

1. pegang arloji disamping telinga klien


2. beritahu klien menyatakan apakah mendengar arloji
atau tidak
3. Kemudian jauhkan, sampai klien tidak mendengar
( normal : masih terdengar pada jarak 30 cm )
4. lakukan pada kedua sisi telinga dan bandingkan
2. Test garputala

 Rinne test

1. Perawat duduk di sebelah sisi klien


2. Getarkan garputala, dengan menekan jari garputala
dengan dua jari tangan
3. letakkan pangkal garputala pada tulang mastoid, dan
jelaskan klien agar memberitahu bila tidak merasakan
getaran.
4. Bila klien tidak merasakan getaran, dekatkan ujung
jari garputala pada lubang telinga, dan anjurkan
penderita agar memberutahu mendengar suara getaran
atau tidah. Normalnya : klien masih mendengar saat
ujung garputala didekatkan pada lubang telinga.

 Weber test
1. getarkan garputala
2. Letakkan pangkal garputala di tengah-tengah dahi
klien
3. Tanya kepada klien, sebelah mana teinga mendengar
lebih keras ( lateralisasi kana/kiri). Normalnya getaran
didengar sama antara kanan dan kiri.

 Scwabach Test
1. Getarkan garputala
2. letakkan ujung jari garputala pada lugang telinga klien
3. kemudian sampai klien tidak mendengar, lalu
bandingkan dengan pemeriksa.
Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi


Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak )
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah
pembesaran ( polip )
Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
- Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.

- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
- Adakah pembesaran tonsil, Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
-
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah
klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.

Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher simetris atau tidak,
b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat
klien menelan
c. Pembesaran kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan
pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.

d. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium

Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak


a. Inspeksi
Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan.
Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.
Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula
b. Palpasi
Adakah secret dari putting, adakah nyeri tekan, dan kekenyalan.
Adakah benjolan massa atau tidak
Pemeriksaan Torak Dan Paru
a. Inspeksi
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
Amati pernafasan klien
Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan
dan kiri
c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari
tangan yang satunya
d. Auskultasi
1. Suara nafas
2. Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop
dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kanan dan kiri sama
Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
Hal – hal yang perlu diperhatikan :
1. Bentuk perkordial
2. Denyut pada apeks kordis
3. Denyut nadi pada daerah lain
4. Denyut vena
b. auskultasi
Hal – hal yang perlu diperhatikan :
1. Irama dan frekwensi jantung
2. Intensitas bunyi jantung
3. Sifat bunyi jantung
4. Fase Systolik dan Dyastolik
5. Adanya Bising ( Murmur ) jantung
6. Irama Gallop ( gallop ritme )
c. palpasi
1. Dengan menggunakan 3 jari tangan dan dengan tekanan ringan, palpasi daerah aorta,
pulmo dan trikuspidalis. catat : adanya pulsasi.
2. Geser pada daerah mitral, catat : pulsasi, tentukan letak, lebar, adanya thrill, lift/heave.

3. Geser pada daerah ephigastrik, tentukan besar denyutan.


Normal : teraba, sulit diraba
abnormal : mudah / meningkat
d. perkusi
Cara Kerja :
1. Lakukan perkusi mulai intercota 2 kiri dari lateral ( Ant. axial line ) menuju medial, catat
perubahan perkusi redup
2. Geser jari ke ICS 3 kiri kemudian sampai ICS 6 , lakukan perkusi dan catat perubahan
suara perkusi redup.
3. Tentukan batas-batas jantung
Pemeriksaan Abdomen / Perut
a. Inspeksi
Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya
Kesimetrisan bentuk abdomen
Amati adnya bayangan pembuluh darah vena
b. Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit,
normalnya 5 – 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut
Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat
(meteorismus) pada klien ileus paralitik.
c. Palpasi
Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.
Palpasi Hepar :
Atur posisi klien telentang dan kaki ditekuk
Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12,
pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan :
Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae,
perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau
tajam. Normalnya hepar tidak teraba.
Palpasi Lien :
Posisi klien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus
costae- melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS
di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Posisi klien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney
yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3
bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan
nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak:

Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan
batas cairan acites
Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan
acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/
dullness
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior,
tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan
diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran.
Normalnya ginjal tidak teraba.
Pemeriksaan Genetalia
1.Genetalia Pria
a.Inspeksi :
Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis
Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan
Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia )
lubang uretra pada batang penis ( Epispadia )
b.Palpasi
Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar
Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba
elastis, licin dan tidak ada benjolan.
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan
klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan
jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin
membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.
2 .Genetalia wanita
Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema,
pengeluaran.
Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran
Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, massa
Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani
pengeluaran dan perdarahan.
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan tanda-tanda perangsangan selaput meningen
Tanda kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel
pada dada , kaku kuduk positif (+).
Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut.
Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.
Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
Tanda laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m.
ischiadicus.
Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk
mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif.
Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi
lutut.
Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan
diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
Pemeriksaan syaraf cranial
Saraf kranial :
1. Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman
• Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah
dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
• Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
2. Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang
• Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi
untuk satunya.
• Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung
pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut,
informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata
kedua.
3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
• Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam
tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan
keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
• Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid
line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia,
nistagmus.
• Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.
4. Test nervus V (Trigeminus)
Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan
bawah.
• Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
• Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup.
Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan.
Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada
otot temporal dan masseter.
5. Test nervus VII (Facialis)
• Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit.
Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik
masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
• Otonom, lakrimasi dan salivasi
• Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum,
mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya
6. Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
• Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu
telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
• Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat
melakukan atau tidak.
7. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
• N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di
test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M.
Salivarius inferior.
• N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi
pharynx, tonsil dan palatum lunak.
Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan tertarik
keatas.
Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel,
akan terlihat klien seperti menelan.
8. Test nervus XI (Accessorius)
• Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus
dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.
• Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan —- test otot trapezius.
9. Nervus XII (Hypoglosus)
• Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
• Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
• Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk
menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
Refleks
1. Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 30 0. Tendon
patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer.
Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
2. Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 0 , supinasi dan lengan bawah ditopang
pada alas tertentu (meja periksa).
Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul
dengan refleks hammer.
Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan
gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan
dan jari-jari atau sendi bahu.
3. Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 ,tendon triceps diketok dengan refleks
hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan
dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau
mungkin ada klonus yang sementara.
4. Refleks achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang
diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar
fleksi kaki.
5. Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores
seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.
6. Refleks Babinski
Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus
kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari
tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski
timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang
normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Dokumentasi Catat hasil pemeriksaan fisik
dengan format SOAPIE, terdiri dari:
1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
oleh perawat.
3. Assessment (pengkajian), yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang
kemajuan atau kemunduran klien
4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan
rencana
6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.
Evaluasi 1. Pemantauan asuhan keperawatan dari hasil pemeriksaan fisik
2. Mengkaji kondisi klien dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan
diberikan
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel
pada dada , kaku kuduk positif (+).
Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut.
Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.
Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
Tanda laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m.
ischiadicus.
Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk
mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif.
Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi
lutut.
Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan
diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
Pemeriksaan syaraf cranial
Saraf kranial :
1. Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman
• Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah
dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
• Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
2. Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang
• Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi
untuk satunya.
• Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung
pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut,
informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata
kedua.
3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
• Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam
tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan
keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
• Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid
line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia,
nistagmus.
• Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.
4. Test nervus V (Trigeminus)
Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan
bawah.
• Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
• Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup.
Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan.
Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada
otot temporal dan masseter.
5. Test nervus VII (Facialis)
• Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit.
Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik
masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
• Otonom, lakrimasi dan salivasi
• Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum,
mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya
6. Test nervus VIII (Acustikus)
Fungsi sensoris :
• Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu
telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
• Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat
melakukan atau tidak.
7. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
• N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di
test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M.
Salivarius inferior.
• N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi
pharynx, tonsil dan palatum lunak.
Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan tertarik
keatas.
Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel,
akan terlihat klien seperti menelan.
8. Test nervus XI (Accessorius)
• Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus
dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.
• Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan —- test otot trapezius.
9. Nervus XII (Hypoglosus)
• Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
• Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
• Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk
menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
Refleks
1. Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 30 0. Tendon
patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer.
Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
2. Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 0 , supinasi dan lengan bawah ditopang
pada alas tertentu (meja periksa).
Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul
dengan refleks hammer.
Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan
gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan
dan jari-jari atau sendi bahu.
3. Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 ,tendon triceps diketok dengan refleks
hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan
dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau
mungkin ada klonus yang sementara.
4. Refleks achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang
diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar
fleksi kaki.
5. Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores
seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.
6. Refleks Babinski
Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus
kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari
tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski
timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang
normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Dokumentasi Catat hasil pemeriksaan fisik
dengan format SOAPIE, terdiri dari:
1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
oleh perawat.
3. Assessment (pengkajian), yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang
kemajuan atau kemunduran klien
4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan
rencana
6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.
Evaluasi 1. Pemantauan asuhan keperawatan dari hasil pemeriksaan fisik
2. Mengkaji kondisi klien dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan
diberikan