SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI CALON PENDIDIK AKADEMI KOMUNITAS
(PPCPAK)
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
2012

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :......................................................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi peserta
PPCPAK, saya bersedia untuk mengikuti pendidikan dan seluruh kegiatan program PPCPAK
hingga selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2012

Yang membuat pernyataan,

(......................................)