Anda di halaman 1dari 42

DAFTAR ISI

TUBERKULOSIS PARU

DAFTAR ISI ......................................................................................................................................... 1

SKENARIO 1 ........................................................................................................................................ 3

“Batuk yang sungguh menyiksaku” ..................................................................................................... 3

BAB I ..................................................................................................................................................... 5

KATA SULIT......................................................................................................................................... 5

BAB II ................................................................................................................................................... 6

RUMUSAN MASALAH ........................................................................................................................ 6

BAB III .................................................................................................................................................. 7

BRAINSTORMING .............................................................................................................................. 7

BAB IV .................................................................................................................................................. 9

PETA MASALAH ................................................................................................................................. 9

BAB V.................................................................................................................................................. 11

TUJUAN PEMBELAJARAN ............................................................................................................. 11

BAB VI ................................................................................................................................................ 12

TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................................................... 12

1. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Integrasi Keislaman .......................... 12

2. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Definisi & Klasifikasi Tuberkulosis . 12

3. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Epidemiologi Tuberkulosis ............... 15

4. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Etiologi Tuberkulosis ........................ 17

5. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Faktor Risiko Tuberkulosis .............. 17

6. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Patofisiologi Tuberkulosis ................. 17

7. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Tuberkulosis ....... 20

8. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang Tuberkulosis


21

9. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Kriteria Diagnosis Tuberkulosis ...... 26


1|P age
10. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Diagnosis Banding Tuberkulosis .. 29

11. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Tatalaksana Tuberkulosis ............. 29

12. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Prognosis Tuberkulosis ................. 36

13. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Komplikasi Tuberkulosis .............. 36

14. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Pencegahan Tuberkulosis ............. 37

BAB VII ............................................................................................................................................... 38

PETA KONSEP ................................................................................................................................... 38

TABEL PENGELOLAAN PASIEN ................................................................................................... 39

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 42

2|P age
SKENARIO 1

“Batuk yang sungguh menyiksaku”

Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk yang tidak
kunjung sembuh sejak 3 minggu yang lalu. Batuk mengeluarkan dahak. Dahak berwarna kuning tidak
disertai darah. Tidak ada sesak nafas. Selain itu penderita juga demam yang tidak terlalu tinggi sekitar
seminggu yang lalu. Sejak 3 bulan terakhir penderita megeluh sering sakit demam, sering berkeringat
malam, nafsu makan dan berat badan yang menurun. Dari riwayat kesehatan keluarga diketahui istri
menderita tuberkulosis paru.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Tanda Vital : TD= 120/80 mmHg, Nadi = 82x/menit, RR=24x/menit, suhu= 37,8OC
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Rongga Mulut : Faring: Hiperemis (-), Tonsil: Hiperemis (-), T1/T1
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, gallop (-)
Paru : inspeksi: bentuk dada normal. Gerakan simetris
Palpasi: nyeri tekan dada (-), deviasi trakea (-), fremitus taktil (N/N)
Perkusi: sonor/sonor
Aukultasi: vesikuler/vesikuler, ronki +/+ di apeks paru, wheezing-/-
Abdomen : supel, nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat, edema -/-

Darah Lengkap
Hb : 15 g/dL
Ht : 39,4 %
Leukosit : 10.000 sel/mm3
Diff Count : 1/3/5/50/25/8
Limfosit : 160/mikroliter
Trombosit : 296.000 sel/mm3
LED : 10 mm/jam

Tes Fungsi Ginjal


Ureum : 18 mg/dL (10-50 mg/dL)
Kreatinin : 0,8 mg/dL (0,6-1,3)
Gula Darah
GDS : 93 mg/dL (70-150)
Tes Fungsi Hati

3|P age
SGOT : 24,7 U/I (=<38 U/I)
SGPT : 34,3 U/I (=<41 U/I)
Foto Rontgen PA: Terdapat gambaran infiltrat di bagian apeks paru
Hasil Pemeriksaan Sputum BTA SPS: Negatif. Pemeriksaan dahak biakan: masih menunggu hasil
Dokter kemudian meresepkan OAT KDT Kategori 1

4|P age
BAB I

KATA SULIT

1. Hiperemis : Kemerahan akibat pelebaran pembuluh darah akibat infeksi


2. Fremitus taktil : Getaran yang ditranmisikan dari bronchopulmonary di dinding dada yang
dapat dirasakan dengan cara palpasi saat pasien berbicara
3. Sputum BTA SPS : Prosedur untuk mendeteksi bakteri TB dari dahak diambil dengan waktu
sewaktu-pagi-sewaktu
4. Pemeriksaan dahak biakan : Mendeteksi dan mengidentifikasi bakteri atau jamur yang
menginfeksi saluran nafas
5. Infiltrat : adanya gambaran akibat dahak atau mucus di paru-paru biasanya terjadi proses
infeksi, gambaran abnormal yang digambarkan bercak-bercak halus
6. Deviasi trachea : trachea yang tidak berada pada garis tengah bisa geser ke kiri atau kanan,
biasanya ada gangguan pada sistem pernapasan
7. T1/T1 : Ukuran tonsil yang normal

5|P age
BAB II

RUMUSAN MASALAH

1. Mengapa bapak tersebut batuk dan tak kunjung sembuh selama 3 minggu?
2. Mengapa bapak batuk mengeluarkan dahak yang berwarna kuning?
3. Mengapa bapak merasakan panas dan demam?
4. Mengapa pasien sering berkeringat malam?
5. Mengapa nafsu makan dan berat badan pasien menurun?
6. Mengapa terdapat gambaran infiltrate pada foto rontgen?
7. Apa hubungan riwayat istri terkena dengan penyakit yang diderita pasien?
8. Mengapa dokter meresepkan OAT KDT kategori 1?
9. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan pasien?
10. Apa diagnosis yang diderita pasien?

6|P age
BAB III

BRAINSTORMING

1. Mengapa bapak tersebut batuk dan tak kunjung sembuh selama 3 minggu?
Batuk itu fisiologis. Mekanisme pertahanan terhadap benda asing dan perubahan tertentu.
Yang paling sensitive di bronkus dan trachea. Alveoli Lebih sensitive ke zat kimia. Reflek
pertma inspirasi cepat setelah itu epiglotis dan pita suara menutup, kontraksi otot abdomen
dan otot inspirasi kontraksi. Sehingga penyempitan ruang paru-paru dan tekanan meningkat.
Epiglotis dan pita suara terbuka, udara di paru-paru keluar dan membawa zat zat yang
menyebabkan batuk keluar.
Penyakit yang menyebabkan batuk: Infeksi, hipersensitivitas, keganasan, gagal jantung.
Pertahanan tubuh untuk mengatasi infeksi bakteri sehingga batuk berkepanjangan selama 3
minggu. Bukti dari infeksi selain batuk, yaitu diperkuat adanya demam.
2. Mengapa bapak batuk mengeluarkan dahak yang berwarna kuning?
Batuk bisa akibat infeksi. Terjadi peradangan pada paru-paru. Sehingga respon imun melawan
benda asing. Respon imun berupa hipersekresi mucus terjadilah peningkatan produksi mucus
sehingga peningkatan produksi sputum dan mengaktifkan rangsangan batuk sehingga benda
asing bisa keluar dari paru-paru. Sputum kuning indikasi adanya push.
3. Mengapa bapak merasakan panas dan demam?
Pengaturan suhu tubuh ada hipotalamus, seharusnya tutun menggigil tapi kita merasakan
panas. Penghasil panas ada ekosgen dan endogen. Endogen dihasilkan oleh bakteri dan
dialirkan ke pembuluh darah dan mempengaruhi hipotalamus. IL-1 mempengaruhi
pembentukan Prostaglandin E-2 sehingga demam. Makrofag memfagosit bakterinya sehingga
mengeluarkan IL-1 dan mempengaruhi pembentukan Prostaglandin E-2 sehingga demam.
4. Mengapa pasien sering berkeringat malam?
Dengan demam, tubuh mengkompensasi agar suhu bisa turun tetapi metabolisme nya
meningkat sehingga keringat malam.
Pada malam hari suhunya rendah, menurut Asas Black suhu tubuh meningkat sehingga
kompensasi suhu tubuh untuk menyesuaikan suhu luar dengan mengeluarkan keringat.
5. Mengapa nafsu makan dan berat badan pasien menurun?
TNF-alfa dan IL-1 memblok pusat makan di hipotalamus mengakibatkan menghambat nafsu
makan sehingga terjadi penurunan nafsu makan.
Nafsu makan menurun sehingga tubuh kekurangan nutrisi. Dalam mencukupi energi tubuh
mengambil cadangan di lemak dan otot sehingga berat badan turun.
TNF-alfa menyebabkan peningkatan pemecahan lipid dan protein, sehingga berat badan
menurun.

7|P age
Ketika demam merangsang sel-sel untuk dipacu metabolisme lebih cepat menyebabkan
dibutuhkannya energi lebih banyak. Sehingga mengambil cadangan makanan dari glikogen
otot, hati, dan sel adiposit sehingga berat badan turun.
6. Mengapa terdapat gambaran infiltrat pada foto rontgen?
Adanya dahak atau mucus di apex paru-paru bagian alveolus.
Kuman terhirup ke saluran nafas dan mempunyai tempat favorit yang paling banyak oksigen
terutama di alveolus. Sehingga berkumpul di alveolus dan terlihat gambaran infiltrate pada
foto rontgen.
Bakteri membuat edema sehingga membrane alveoli berlubang dan menyebabkan cairan serta
darah masuk ke alveoli. Sehingga menumpuk cairannya. Dan akhirnya bisa menyebabkan
batuk darah, antara dinding trakea dan alveolus.
7. Apa hubungan riwayat istri terkena dengan penyakit yang diderita pasien?
Istri terkena TB paru ada kemungkinan bisa menular karena penularannya lewat droplet.
Apabila terhirup pasien dan masuk ke saluran pernapasan jika respon imun baik tidak muncul
penyakit jika respon imun buruk muncul penyakit.
8. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan pasien?
Untuk TTV : RR sedikit naik, suhunya subfebris, pemeriksaan hepar ditemukan ronkhi di
apex paru mungkin karena infiltrate. Tidak ada wheezing karena tidak ada bronkokontriksi.
Memeriksa jantung untuk mengeleminasi gagal jantung. Memeriksa rongga mulut untuk
mengeleminasi faringitis dan laryngitis. Untuk lainnya normal
Pemeriksaan darah lengkap : Hb normal, Ht turun, leukosit normal batas atas, diff count (ke
arah kanan) basophil meningkat segmen normal limfosit normal monosit normal tetapi batas
atas, limfosit turun, trombosit normal, LED normal tetapi batas atas
Fungsi ginjal : ureum dan kreatinin normal
Gula darah : normal
Tes fungsi hati : normal
Foto rontgen : ada infiltrate karena adanya mukus
Hasil pemeriksaan sputum : negatif.
Diagnosis Banding :
Pneumoni
Tuberkulosis

8|P age
BAB IV

PETA MASALAH
INTEGRASI KEISLAMAN
Laki-Laki ,
35 Tahun

Puskesmas

Hipersekresi
Mukus
Manifestasi
Klinis Patofisiologi
Batuk Dahak
Kuning

Edema Alveoli
3 bulan
terakhir

Demam Keringat Nafsu makan dan RPK : Istri


Malam berat badan terkena TB
menurun

Pirogen Akibat
Endogen demam Pengaruh TNF Etiologi
α dan IL-1

Metabolisme Faktor
Meningkat Resiko

Pemeriksaan :

- Fisik : RR↑, Suhu Subfebris


- Paru : Ronkhi

Kriteria - Darah Lengkap : Diff Count


Diagnosis (Basofil↑), Ht ↓
- Tes Fungsi Ginjal : Normal
- Tes Gula darah : Normal
Pemeriksaan
Penunjang - Tes Fungsi Hati : Normal
- Foto Rontgen PA : Infiltrat pada
9|P age
Diagnosis apeks paru
Banding - Sputum BTA : Negatif
- Dahak biakan : menunggu hasil
Diresepkan OAT KDT
Kategori 1 oleh dokter

Tatalaksana Prognosis Komplikasi

Tuberkulosis

Pencegahan

10 | P a g e
BAB V

TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Integrasi Keislaman


2. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Definisi & Klasifikasi Tuberkulosis
3. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Epidemiologi Tuberkulosis
4. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Etiologi Tuberkulosis
5. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Faktor Risiko Tuberkulosis
6. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Patofisiologi Tuberkulosis
7. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Manifestasi klinis Tuberkulosis
8. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Pemeriksaan penunjang Tuberkulosis
9. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Kriteria diagnosis Tuberkulosis
10. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Diagnosis banding Tuberkulosis
11. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Tatalaksana Tuberkulosis
12. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Prognosis Tuberkulosis
13. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Komplikasi Tuberkulosis
14. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan Pencegahan Tuberkulosis

11 | P a g e
BAB VI

TINJAUAN PUSTAKA

1. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Integrasi Keislaman

2. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Definisi & Klasifikasi Tuberkulosis


Tuberkulosis adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga

12 | P a g e
sering dikenal dengan Basil Tahan Asam (BTA). Sebagian besar kuman TB sering ditemukan
menginfeksi parenkim paru dan menyebabkan TB paru, namun bakteri ini juga memiliki
kemampuan menginfeksi organ tubuh lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura, kelenjar limfe,
tulang, dan organ ekstra paru lainnya.

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:


1. TB paru BTA positif
a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran
TB.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian
antibiotika non OAT.
2. TB paru BTA negative
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran TB.
c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
1. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomis :
a. TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB milier
diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang mengalami TB paru
dan ekstra paru harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru.
b. TB ekstra paru adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru seperti pleura,
kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitorurinaria, kulit, sendi dan tulang, selaput otak.
Kasus TB ekstra paru dapat ditegakkan secara klinis atau histologis setelah diupayakan
semaksimal mungkin dengan konfirmasi bakteriologis.
2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan :
a. Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau riwayat
mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan (< dari 28 dosis bila memakai obat program).
b. Kasus dengan riwayat pengobatan adalah pasien yang pernah mendapatkan OAT 1 bulan atau
lebih (>28 dosis bila memakai obat program). Kasus ini diklasifikasikan lebih lanjut
berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut :
c. Kasus kambuh adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan saat ini ditegakkan diagnosis TB
episode kembali (karena reaktivasi atau episode baru yang disebabkan reinfeksi).

13 | P a g e
d. Kasus pengobatan setelah gagal adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT
dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan.
e. Kasus setelah loss to follow up adalah pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau lebih
dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan berturut-turut dan dinyatakan loss to
follow up sebagai hasil pengobatan.
f. Kasus lain-lain adalah pasien sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan hasil akhir
pengobatannya tidak diketahui atau tidak didokumentasikan.
g. Kasus dengan riwayat pengobatan tidak diketahui adalah pasien yang tidak diketahui riwayat
pengobatan sebelumnya sehingga tidak dapat dimasukkan dalam salah satu kategori di atas.
Penting diidentifikasi adanya riwayat pengobatan sebelumnya karena terdapat risiko resistensi
obat. Sebelum dimulai pengobatan sebaiknya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan
obat menggunakan tercepat yang telah disetujui WHO (TCM TB MTB/Rif atau LPA (Hain
test dan genoscholar) untuk semua pasien dengan riwayat pemakaian OAT.
3. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat.
Berdasarkan hasil uji kepekaan, klasifikasi TB terdiri dari :
a. Monoresisten: resistensi terhadap salah satu jenis OAT lini pertama.
b. Poliresisten: resistensi terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain isoniazid (H) dan
rifampisin (R) secara bersamaan
c. Multidrug resistant (TB MDR): minimal resistan terhadap isoniazid (H) dan rifampisin (R)
secara bersamaan.
d. Extensive drug resistant (TB XDR): TB-MDR yang juga resistan terhadap salah satu OAT
golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (kanamisin,
kapreomisin, dan amikasin). e. Rifampicin resistant (TB RR): terbukti resistan terhadap
Rifampisin baik menggunakan metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional),
dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi. Termasuk dalam kelompok
TB RR adalah semua bentuk TB MR, TB PR, TB MDR dan TB XDR yang terbukti resistan
terhadap rifampisin.
4. Klasifikasi berdasarkan status HIV
a. Kasus TB dengan HIV positif adalah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis atau terdiagnosis
klinis pada pasien yang memiliki hasil tes HIV-positif, baik yang dilakukan pada saat
penegakan diagnosis TB atau ada bukti bahwa pasien telah terdaftar di register HIV (register
pra ART atau register ART).
b. Kasus TB dengan HIV negatif adalah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis atau terdiagnosis
klinis pada pasien yang memiliki hasil negatif untuk tes HIV yang dilakukan pada saat
ditegakkan diagnosis TB. Bila pasien ini diketahui HIV positif di kemudian hari harus kembali
disesuaikan klasifikasinya.
c. Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui adalah kasus TB terkonfirmasi bakteriologis atau
terdiagnosis klinis yang tidak memiliki hasil tes HIV dan tidak memiliki bukti dokumentasi
14 | P a g e
telah terdaftar dalam register HIV. Bila pasien ini diketahui HIV positif dikemudian hari harus
kembali
disesuaikan klasifikasinya.
Menentukan dan menuliskan status HIV sangat penting dilakukan untuk mengambil keputusan
pengobatan, pemantauan dan menilai kinerja program. Dalam kartu berobat dan register TB,
WHO mencantumkan tanggal pemeriksaan HIV, kapan dimulainya terapi profilaksis
kotrimoksazol, dan kapan dimulainya terapi antiretroviral.
3. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Epidemiologi Tuberkulosis
A

Secara global pada tahun 2016 terdapat 10,4 juta kasus insiden TBC (CI 8,8 juta – 12,
juta) yang setara dengan 120 kasus per 100.000 penduduk. Lima negara dengan insiden kasus
tertinggi yaitu India, Indonesia, China, Philipina, dan Pakistan seperti yang terlihat pada
gambar berikut ini.

Sebagian besar estimasi insiden TBC pada tahun 2016 terjadi di Kawasan Asia Tenggara
(45%)—dimana Indonesia merupakan salah satu di dalamnya—dan 25% nya terjadi di
kawasan Afrika seperti pada Gambar 3 berikut ini.

Jumlah kasus baru TB di Indonesia sebanyak 420.994 kasus pada tahun 2017 (data per
17

15 | P a g e
Mei 2018). Berdasarkan jenis kelamin, jumlah kasus baru TBC tahun 2017 pada laki-laki 1,4
kali lebih besar dibandingkan pada perempuan. Bahkan berdasarkan Survei Prevalensi
Tuberkulosis prevalensi pada laki-laki 3 kali lebih tinggi dibandingkan pada perempuan.
Begitu juga yang terjadi di negara-negara lain. Hal ini terjadi kemungkinan karena laki-laki
lebih terpapar pada fakto risiko TBC misalnya merokok dan kurangnya ketidakpatuhan minum
obat. Survei ini menemukan bahwa dari seluruh partisipan laki-laki yang merokok sebanyak
68,5% dan hanya 3,7% partisipan perempuan yang merokok.

Berdasarkan Survei Prevalensi Tuberkulosis tahun 2013-2014, prevalensi TBC


dengan konfirmasi bakteriologis di Indonesia sebesar 759 per 100.000 penduduk berumur 15
tahun ke atas dan prevalensi TBC BTA positif sebesar 257 per 100.000 penduduk berumur 15
tahun ke atas. Berdasarkan survey Riskesdas 2013, semakin bertambah usia, prevalensinya
semakin tinggi. Kemungkinan terjadi re-aktivasi TBC dan durasi paparan TBC lebih lama
dibandingkan kelompok umur di bawahnya. Sebaliknya, semakin tinggi kuintil indeks
kepemilikan (yang menggambarkan kemampuan sosial ekonomi) semakin rendah prevalensi
TBC seperti yang diperlihatkan pada gambar berikut ini.

Gambaran kesakitan menurut pendidikan menunjukkan, prevalensi semakin rendah seiring


dengan tingginya tingkat pendidikan. Kesakitan TBC menurut kuintil indeks kepemilikian
menunjukkan tidak ada perbedaan antara kelompok terbawah sampai dengan menengah atas.

16 | P a g e
Perbedaan hanya terjadi pada kelompok teratas. Hal ini berarti risiko TBC dapat terjadi pada
hampir semua tingkatan sosial ekonomi.
4. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Etiologi Tuberkulosis

Terdapat 5 bakteri yang berkaitan erat dengan infeksi TB: Mycobacterium


tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti and
Mycobacterium cannettii. M.tuberculosis (M.TB), hingga saat ini merupakan bakteri yang
paling sering ditemukan, dan menular antar manusia melalui rute udara.

Tidak ditemukan hewan yang berperan sebagai agen penularan M.TB. Namun, M.
bovis dapat bertahan dalam susu sapi yang terinfeksi dan melakukan penetrasi ke mukosa
saluran cerna serta menginvasi jaringan limfe orofaring saat seseorang mengonsumsi susu dari
sapi yang terinfeksi tersebut. Angka kejadian infeksi M.bovis pada manusia sudah mengalami
penurunan signifikan di negara berkembang, hal ini dikarenakan proses pasteurisasi susu dan
telah diberlakukannya strategi kontrol tuberkulosis yang efektif pada ternak. Infeksi terhadap
organisme lain relatif jarang ditemukan.
5. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Faktor Risiko Tuberkulosis

Terdapat beberapa kelompok orang yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami penyakit TB, kelompok tersebut adalah :

1. Orang dengan HIV positif dan penyakit imunokompromais lain.

2. Orang yang mengonsumsi obat imunosupresan dalam jangka waktu panjang.

3. Perokok

4. Konsumsi alkohol tinggi

5. Anak usia <5 tahun dan lansia

6. Memiliki kontak erat dengan orang dengan penyakit TB aktif yang infeksius.

7. Berada di tempat dengan risiko tinggi terinfeksi tuberkulosis (contoh: lembaga


permasyarakatan, fasilitas perawatan jangka panjang)

8. Petugas kesehatan
6. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Patofisiologi Tuberkulosis

Ketika setelah inhalasi ,nukleus percik renik terbawa menuju percabangan trakea
bronkial dan dideposit di dalam bronkiolus respiratorik atau alveolus ,dimana nukleus percik
renik tersebut akan dicerna oleh makrofag alveolus yang kemudian akan memproduksi sebuah
respon nonspesifik terhadap basilus .Infeksi bergantung pada kapasitas virulensi bakteri dan
kemampuan bakteri makrofag alveolus yang mencernanya.Apabila basilus dapat bertahan

17 | P a g e
melewati mekanisme pertahanan awal ini ,basilus dapat bermultipikasi di dalam mkrofag.
Turberkel bakteri akan tumbuh perlahan dan membelah setiap 23-32 jam sekali di dalam
makrofag.Mycobacterium tidak meiliki endotoksin atau eksotoksin,sehingga tidak terjadi
reaksi imun segera pada host yang terinfeksi.Bakteri kemudian akan terus tumbuh dalam 2-12
minggu dan jumlahnya akan mencapai 1.000-10.000, yan merupakan jumlah yang cukup
untuk menimbulkan sebuah respon imun seluler yang dapat di deteksi dalam reaksi pada uji
tuberkulin skin test. Bakteri kemudian akan merusak makrofag dan mengeluarkan produk
berupa tuberkel basilus dan kemokin yang kemudian akan menstimulasi respon imun.
Sebelum imunitas seluler berkembang ,tuberkel basili akan menyebar melalui sistem limfatik
menuju nodus limfe hilus,masuk ke dalam aliran darah dan menyebar ke organ lain. Beberapa
organ dan jaringan diketahui memiliki resistensi terhadap replikasi basili ini.Sumsum tulang
,hepar damlimpa ditemukan hampir selalu mudah terinfeksi Mycobacteria.Organisme akan
dideposit di bagian atas (apeks) paru,ginjal,tulang,dan otak,dimana kondisi organ organ
tersebut sangat menunjang pertumbuhan bakteri.Pada beberapa kasus ,bakteri dapat
berkembang dengan cepat sebelum terbentuknya repon imun seluler spesifik yang dapat
membatasi multiplikasinya.

Tuberkulosis Primer

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi
droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas
selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan
kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai
berbulan-bulan. Bila ɔartikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada
saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5
18 | P a g e
mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag.
Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan
trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap di jaringan paru,
berkembang biak dalam sito-plasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh
lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan ber-bentuk sarang tuberculosis
pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang
primer ini dapat, terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka
terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan
limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam
vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri
pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. Dari sarang
primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal), dan juga
diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer
limfangitis local + limfadenitis regional kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan
waktu 3-8 minggu.Kompleks primer ini selanjut-nya dapat menjadi:

- Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
- Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus,
keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan ± 10% di antaranya dapat
terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.
- Berkomplikasi dan menyebar secara : a). per kon-inui-tatum, yakni menyebar ke sekitarnya,
b). secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. Kuman dapat
juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, c).secara limfogen, ke
organ tubuh lain-lainnya, d). secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.

Semua kejadian di atas tergolong dalam perjalanan tuberkulosis primer.

Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian
sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post primer = TB pasca
primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi
karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal
ginjal. Tuberķulosis pasca-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas
paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah
parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk
sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadituberkel yakni suatu
granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak
inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.

19 | P a g e
TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua
(elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensi-nya dan imunitas pasien,
sarang dini ini dapat menjadi:

- Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.


- Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan
fibrosis.
Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran Sarang dini yang meluas
sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya
mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan
keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya
menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas
sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan
asam nukleat oleh ensim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin
dengan TNF-nya. Bentuk perkijuan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang
terjadi pada imunadefisiensi dan usia lanjut. Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri
sangat banyak. Kavitas dapat: a).Meluas kembali dan menimbul- kan sarang pneumonia baru.
Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Dapat
juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB
usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Bisa juga
terjadi TB endobronkial dan TB endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura; b). memadat
dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan
menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Komplikasi kronik
kavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti Aspargillus dan kemudian menjadi mycetoma.
c.) bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga menyembuh dengan
membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus,
menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped. Secara keseluruhan akan
terdapat 3 macam sarang yakni: 1). Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu
pengobatan lagi; 2). Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap
dan sempurna; 3). Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat
sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya
diberi pengobatan yang sempurna juga.
7. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Tuberkulosis

Gejala klinik
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik (atau
gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik :
1. Gejala respiratorik
a. batuk ≥ 3 minggu
20 | P a g e
b. batuk darah
c. sesak napas
d. nyeri dada
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup
berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical check up. Bila
bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak ada gejala batuk.
Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk
membuang dahak ke luar. Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat,
misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri
dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis,
sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada
sisi yang
rongga pleuranya terdapat cairan.
2. Gejala sistemik
a. Demam
b. gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun
Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada
permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan
kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apex
dan segmen posterior , serta daerah apex lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat
ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-
tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di
rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah
sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.
Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah
leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran
kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”.
Pada meningitis tuberkulosa , kelainannya berupa kaku kuduk,terjadi penurunan
kesadaran dan disertai nyeri kepala.
8. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang Tuberkulosis
Pemeriksaan Penunjang untuk menegakkan diagnosis
1. Pemeriksaan Bakteriologik
a. Bahan pemeriksasan
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang
sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini
dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan

21 | P a g e
lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan
biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)
b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
- Pagi ( keesokan harinya )
- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-
turut.

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot


yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah
dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas
objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat
dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi
dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak
sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien
yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasiliti
laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim
dengan kertas saring melalui jasa pos.

Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:


- Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya
- Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas
saring sebanyak + 1 ml
- Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang
tidak mengandung bahan dahak
- Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di
dalam dus
- Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastic kecil
- Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi
kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi - Di atas kantong plastik dituliskan nama
pasien dan tanggal pengambilan dahak
- Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.
c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain. Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen
dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat
dilakukan dengan cara
- Mikroskopik
22 | P a g e
- Biakan
Pemeriksaan mikroskopik:
Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen
Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening)
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif
bila 3 kali negatif ® BTA negative
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi
WHO).
Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negative
- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
Pemeriksaan biakan kuman:
Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara:
- Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh
- Agar base media : Middle brook
Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi
Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).
Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya
pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan
cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.
2. Polymerase chain reaction (PCR):
Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA
M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan
kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan
ketelitian dalam pelaksanaannya.
Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang
pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar. Apabila hasil
pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis
TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB
Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal
dari paru maupun luar paru sesuai dengan organ yang terlibat.
23 | P a g e
3. Pemeriksaan BACTEC
Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M
tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan
dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif
pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis

Pemeriksaan Penunjang sebagai supporting


1. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-
lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberculosis dapat memberi
gambaran bermacam macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai
sebagai lesi TB aktif:
- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular
- Bayangan bercak milier
- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif:
- Fibrotik
- Kalsifikasi
- Schwarte atau penebalan pleura
Luluh paru (destroyed Lung ):
- Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya
secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis,
ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit
hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.
- Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit
Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan
sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif):
- Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas
tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction
dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra
torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti
- Lesi luas
Bila proses lebih luas dari lesi minimal.
2. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1:
a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

24 | P a g e
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa
proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah
kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.
b. Mycodot
Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan
antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir
plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum penderita, dan bila di dalam
serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai yang sesuai
dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir yang dapat dideteksi
dengan mudah
c. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi
d. ICT
Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologik untuk
mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT tuberculosis merupakan uji
diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma
M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam
bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya
digabung dalam 1 garis) dismaping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 µl
diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen.
Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan
berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan
positif bila setelah 15 menit terbentuk garis control dan minimal satu dari empat garis
antigen pada membran. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh,
para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibody yang
terdeteksi. Saat ini pemeriksaan serologi belum bisa dipakai sebagai pegangan untuk
diagnosis.
3. Pemeriksaan Cairan Pleura
Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada penderita
efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis
yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat,
serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah
4. Pemeriksaan histopatologi jaringan
Bahan histopatologi jaringan dapat diperoleh melalui biopsy paru dengan trans bronchial
lung biopsy (TBLB), trans thoracal biopsy (TTB), biopsi paru terbuka, biopsi pleura, biopsi
kelenjar getah bening dan biopsi organ lain diluar paru. Dapat pula dilakukan biopsi aspirasi
dengan jarum halus (BJH =biopsi jarum halus). Pemeriksaan biopsy dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosis, terutama pada tuberkulosis ekstra paru
25 | P a g e
Diagnosis pasti infeksi TB didapatkan bila pemeriksaan histopatologi pada jaringan paru
atau jaringan diluar paru memberikan hasil berupa granuloma dengan perkejuan
5. Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk
tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua sangat dibutuhkan. Data ini
sangat penting sebagai indikator tingkat kestabilan keadaan nilai keseimbangan biologik
penderita, sehingga dapat digunakan untuk salah satu respon terhadap pengobatan penderita
serta kemungkinan sebagai predeteksi tingkat penyembuhan penderita. Demikian pula kadar
limfosit bisa menggambarkan biologik/ daya tahan tubuh penderida , yaitu dalam keadaan
supresi / tidak. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal
tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.
6. Uji tuberculin
Pemeriksaan ini sangat berarti dalam usaha mendeteksi infeksi TB di daerah dengan
prevalensi tuberkulosis rendah. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi,
pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik kurang berarti, apalagi pada orang
dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi dari uji yang dilakukan
satu bulan sebelumnya atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali atau bula.
Pada pleuritis tuberkulosa uji tuberkulin kadang negatif, terutama pada malnutrisi dan infeksi
HIV. Jika awalnya negatif mungkin dapat menjadi positif jika diulang 1 bulan kemudian.
Sebenarnya secara tidak langsung reaksi yang ditimbulkan hanya menunjukkan gambaran
reaksi tubuh yang analog dengan ; a) reaksi peradangan dari lesi yang berada pada target
organ yang terkena infeksi atau b) status respon imun individu yang tersedia bila
menghadapi agent dari basil tahan asam yang bersangkutan (M.tuberculosis).
9. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Kriteria Diagnosis Tuberkulosis

26 | P a g e
Keterangan alur:

1. Prinsip penegakan diagnosis TB:


a. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan
pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah pemeriksaan
mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.
b. Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan pemantauan
kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
c. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga dapat
menyebabkan terjadi over diagnosis ataupun under diagnosis.
d. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis.
2. Fasyankes yang mempunyai alat tes cepat molukuler (TCM) TB:
a. Fasyankes yang mempunyai akses pemeriksaan TCM, penegakan diagnosis TB pada
terduga TB dilakukan dengan pemeriksaan TCM. Pada kondisi dimana pemeriksaan TCM
tidak memungkinkan (misalnya alat TCM melampaui kapasitas pemeriksaan, alat TCM
mengalami kerusakan, dll.), penegakan diagnosis TB dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis.
b. Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO dan terduga TB dengan HIV positif,
harus tetap diupayakan untuk dilakukan penegakan diagnosis TB dengan TCM TB, dengan
cara melakukan rujukan ke layanan tes cepat molekuler terdekat, baik dengan cara rujukan
pasien atau rujukan contoh uji.
c. Jumlah contoh uji dahak yang diperlukan untuk pemeriksaan TCM sebanyak 2 (dua)
dengan kualitas yang bagus. Satu contoh uji untuk diperiksa TCM, satu contoh uji untuk
disimpan sementara dan akan diperiksa jika diperlukan (misalnya pada hasil indeterminate,
pada hasil Rif Resistan pada terduga TB yang bukan kriteria terduga TB RO, pada hasil Rif
Resistan untuk selanjutnya dahak dikirim ke Laboratorium LPA untuk pemeriksaan uji
kepekaan lini-2 dengan metode cepat)

27 | P a g e
d. Contoh uji non-dahak yang dapat diperiksa dengan MTB/RIF terdiri atas cairan
serebrospinal (cerebro spinal fluid/CSF), jaringan biopsi, bilasan lambung (gastric lavage),
dan aspirasi
cairan lambung (gastric aspirate).
e. Pasien dengan hasil M.tb resistan rifampisin tetapi bukan berasal dari kriteria terduga
TB-RO harus dilakukan pemeriksaan TCM ulang. Jika terdapat perbedaan hasil, maka hasil
pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan tindakan selanjutnya.
f. Jika hasil TCM indeterminate, lakukan pemeriksaan TCM ulang. Jika hasil tetap
sama, berikan pengobatan TB lini 1, lakukan biakan dan uji kepekaan.
g. Pengobatan standar TB-MDR segera diberikan kepada semua pasien TB-RR, tanpa
menunggu hasil pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2 keluar. Jika hasil resistensi
menunjukkan MDR, lanjutkan pengobatan TB MDR. Bila ada tambahan resistensi terhadap
OAT lainnya, pengobatan harus disesuaikan dengan hasil uji kepekaan OAT.
h. Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA (line probe assay) lini-2 atau
dengan metode konvensional
i. Pengobatan TB pre XDR/ TB XDR menggunakan paduan standar TB pre XDR atau
TB XDR atau menggunakan paduan obat baru.
j. Pasien dengan hasil TCM M.TB negatif, lakukan pemeriksaan foto toraks. Jika
gambaran foto toraks mendukung TB dan atas pertimbangan dokter, pasien dapat didiagnosis
sebagai pasien TB terkonfirmasi klinis. Jika gambaran foto toraks tidak mendukung TB
kemungkinan bukan TB, dicari kemungkinan penyebab lain.
3. Fasyankes yang tidak mempunyai alat tes cepat molukuler (TCM) TB
a. Fasyankes yang tidak mempunyai alat TCM dan kesulitan mengakses TCM,
penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop.
b. Jumlah contoh uji dahak untuk pemeriksaan mikroskop sebanyak 2 (dua) dengan
kualitas yang bagus. Contoh uji dapat berasal dari dahak sewaktu-sewaktu atau sewaktu-Pagi.
c. BTA (+) adalah jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil
pemeriksaan BTA positif. Pasien yang menunjukkan hasil BTA (+) pada pemeriksaan dahak
pertama, pasien dapat segera ditegakkan sebagai pasien dengan BTA (+)
d. BTA (-) adalah jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTA negatif. Apabila
pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif, maka penegakan diagnosis TB dapat
dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan klinis dan penunjang (setidak-
tidaknya pemeriksaan foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter.
e. Apabila pemeriksaan secara mikroskopis hasilnya negatif dan tidak memilki akses
rujukan (radiologi/TCM/biakan) maka dilakukan pemberian terapi antibiotika spektrum luas
(NonOAT dan Non-kuinolon) terlebih dahulu selama 1-2 minggu. Jika tidak ada perbaikan
klinis setelah pemberian antibiotik, pasien perlu dikaji faktor risiko TB. Pasien dengan faktor

28 | P a g e
risiko TB tinggi maka pasien dapat didiagnosis sebagai TB Klinis. Faktor risiko TB yang
dimaksud antara lain:
1. Terbukti ada kontak dengan pasien TB
2. Ada penyakit komorbid: HIV, DM
3. Tinggal di wilayah berisiko TB: Lapas/Rutan, tempat penampungan pengungsi,
daerah kumuh, dll.

Diagnosis TB Paru :

a. Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu-
pagi-sewaktu (SPS)
b. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB.
Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis
merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan
dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
c. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering
terjadi overdiagnosis.
10. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Diagnosis Banding Tuberkulosis

Diagnosis Banding TB :

- Pneumonia

- Tumor/keganasan paru

- Jamur paru

- Penyakit paru akibat kerja

- Asma

- Limfadenitis et causa selain TB

- Meningitis et causa selain Tb


11. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Tatalaksana Tuberkulosis

TATALAKSANA
Prinsip Pengobatan TB :
Obat anti-tuberkulosis (OAT) adalah komponen terpenting dalam pengobatan TB. Pengobatan
TB merupakan salah satu upaya paling efisien untuk mencegah penyebaran lebih lanjut dari
bakteri penyebab TB.
Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip:
29 | P a g e
a. Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung minimal 4
macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi

b. Diberikan dalam dosis yang tepat

c. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (pengawas menelan obat)
sampai selesai masa pengobatan.

d. Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal serta tahap
lanjutan untuk mencegah kekambuhan.
Tahapan pengobatan TB terdiri dari 2 tahap, yaitu :

a. Tahap awal
Pengobatan diberikan setiap hari. Paduan pengobatan pada tahap ini adalah dimaksudkan
untuk secara efektif menurunkan jumlah kuman yang ada dalam tubuh pasien dan
meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin sudah resistan sejak
sebelum pasien mendapatkan pengobatan. Pengobatan tahap awal pada semua pasien baru,
harus diberikan selama 2 bulan. Pada umumnya dengan pengobatan secara teratur dan tanpa
adanya penyulit, daya penularan sudah sangat menurun setelah pengobatan selama 2 minggu
pertama.
b. Tahap lanjutan
Pengobatan tahap lanjutan bertujuan membunuh sisa-sisa kuman yang masih ada dalam tubuh,
khususnya kuman persisten sehingga pasien dapat sembuh dan mencegah terjadinya
kekambuhan. Durasi tahap lanjutan selama 4 bulan. Pada fase lanjutan seharusnya obat
diberikan setiap hari.

Pasien berusia diatas 60 tahun tidak dapat mentoleransi lebih dari 500-700 mg perhari,
beberapa pedoman merekomendasikan dosis 10 mg/kg BB pada pasien kelompok usia ini.
Pasien dengan berat badan di bawah 50 kg tidak dapat mentoleransi dosis lebih dari 500-750
mg perhari.

Paduan OAT yang digunakan diIndonesia (sesuai rekomendasi WHO dan ISTC) ( ,,) Paduan
OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah:

• Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

30 | P a g e
• Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

• Kategori Anak: 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZA(S)/4-10HR

• Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resistan obat di Indonesia terdiri dari
OAT lini ke-2 yaitu Kanamisin, Kapreomisin, Levofloksasin, Etionamide, Sikloserin,
Moksifloksasin dan PAS, serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid and etambutol.

Paduan OAT lini pertama dan peruntukannya.

a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

• Pasien baru TB paru BTA positif.

• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

• Pasien TB ekstra paru

b. Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)


Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya
(pengobatan ulang):
• Pasien kambuh
• Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya
• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)

31 | P a g e
Pemantauan respon pengobatan
Semua pasien harus dipantau untuk menilai respons terapinya. Pemantauan reguler akan
memfasilitasi pengobatan lengkap, identifikasi dan tata laksana reaksi obat yang tidak
diinginkan. Semua pasien, PMO dan tenaga kesehatan sebaiknya diminta untuk melaporkan
gejala TB yang menetap atau muncul kembali, gejala efek samping OAT atau terhentinya
pengobatan. Berat badan pasien harus dipantau setiap bulan dan dosis OAT disesuaikan
dengan perubahan berat badan. Respon pengobatan TB paru dipantau dengan sputum BTA.
Perlu dibuat rekam medis tertulis yang berisi seluruh obat yang diberikan, respons terhadap
pemeriksaan bakteriologis, resistensi obat dan reaksi yang tidak diinginkan untuk setiap pasien
pada kartu berobat TB.
WHO merekomendasi pemeriksaan sputum BTA pada akhir fase intensif pengobatan untuk
pasien yang diobati dengan OAT lini pertama baik kasus baru maupun pengobatan ulang.
Pemeriksaan sputum BTA dilakukan pada akhir bulan kedua (2RHZE/4RH) untuk kasus baru
dan akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE) untuk kasus pengobatan ulang. Rekomendasi
ini juga berlaku untuk pasien dengan sputum BTA negatif.
Sputum BTA positif pada akhir fase intensif mengindikasikan beberapa hal berikut ini:
a. Supervisi yang kurang baik pada fase inisial dan ketaatan pasien yang buruk.
b. Kualitas OAT yang buruk.
c. Dosis OAT dibawah kisaran yang direkomendasikan.
d. Resolusi lambat karena pasien memiliki kavitas besar dan jumlah kuman yang banyak
e. Adanya penyakit komorbid yang mengganggu ketaatan pasien atau respons terapi.
f. Penyebab TB pada pasien adalah M. tuberculosis resistan obat yang tidak memberikan
respons terhadap terapi OAT lini pertama.
Pada kasus yang tidak konversi disarankan mengirimkan sputum ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang mempunyai TCM atau biakan.
32 | P a g e
Bila hasil sputum BTA positif pada bulan kelima atau pada akhir pengobatan menandakan
pengobatan gagal dan perlu dilakukan diagnosis cepat TB MDR sesuai alur diagnosis TB
MDR. Pada pencatatan, kartu TB 01 ditutup dan hasil pengobatan dinyatakan “Gagal”.
Pengobatan selanjutnya dinyatakan sebagai tipe pasien “Pengobatan setelah gagal”. Bila
seorang pasien didapatkan TB dengan galur resistan obat maka pengobatan dinyatakan
“Gagal” kapanpun waktunya.
Pada pasien dengan sputum BTA negatif di awal pengobatan dan tetap negatif pada akhir
bulan kedua pengobatan, maka tidak diperlukan lagi pemantauan dahak lebih lanjut.
Pemantauan klinis dan berat badan merupakan indikator yang sangat berguna.
Pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya bila spesimen yang diperoleh pada akhir
fase intensif (bulan ketiga) adalah BTA positif maka biakan sputum dan uji kepekaan obat
sebaiknya dilakukan.
Menilai respons OAT lini pertama pada pasien TB dengan riwayat pengobatan
sebelumnya
Pada pasien dengan OAT kategori 2, bila BTA masih positif pada akhir fase intensif, maka
dilakukan pemeriksaan TCM, biakan dan uji kepekaan. Bila BTA sputum positif pada akhir
bulan kelima dan akhir pengobatan (bulan kedelapan), maka pengobatan dinyatakan gagal dan
lakukan pemeriksaan TCM, biakan dan uji kepekaan. Hasil pengobatan ditetapkan
berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada akhir pengobatan, seperti pada Tabel 3.3

Efek samping OAT :

33 | P a g e
34 | P a g e
35 | P a g e
12. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Prognosis Tuberkulosis

13. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Komplikasi Tuberkulosis

Penyakit Tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi.
Komplikasi dibagi atas komplikadi dini dan komplikasi lanjut.

 Komplikasi Dini : pleuritis, efusi pleura, empyema, laryngitis, usus, Pancet’s


Arthropathy.
 Komplikasi Lanjut : Obstruksi jalan napas  SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat  fibrosis paru, cor pulmonal, amyloidosis,
karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS)  sering terjadi pada TB Milier dan
kavitas TB.

Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum pengobatan atau
dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang
mungikin timbul adalah :

- Batuk darah
- Pneumotoraks
- Luluh paru
- Gagal napas
36 | P a g e
- Gagal jantung
- Efusi pleura
14. Mahasiswa Mampu Mengetahui dan Menjelaskan Pencegahan Tuberkulosis

Pencegahan dan pengendalian faktor risiko TBC dilakukan dengan cara:

 Membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat;


 Membudayakan perilaku etika berbatuk;
 Melakukan pemeliharaan dan perbaikan kualitas perumahan dan lingkungannya sesuai
dengan standar rumah sehat;
 Peningkatan daya tahan tubuh;
 Penanganan penyakit penyerta TBC;
Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TBC di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan di
luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan

37 | P a g e
BAB VII

PETA KONSEP

38 | P a g e
TABEL PENGELOLAAN PASIEN

S = Subjective

Keluhan utama: batuk

Riwayat penyakit sekarang:

- Batuk sejak 3 minggu yang lalu


- Batuk berdarah (-)
- Batuk mengeluarkan dahak bewarna kuning
- Sejak 3 bulan terakhir: sering sakit demam, berkeringat malam (+), nafsu makan dan berat
badan menurun.
Riwayat penyakit keluarga: istri tuberkulosis paru (+)

O = Objective

Keadaan umum: tampak sakit sedang, BB: 50 kg

Tanda vital: RR = 24x/menit, suhu = 37,8℃

Leher: pembesaran KGB (-)

Paru:

- Inspeksi: penarikan dinding dada (-)


- Palpasi: nafas tertinggal (-), fremitus taktil (N/N)
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: vesikuler, rhonki (+), wheezing (-)
A1 = Initial Assessment

Suspect Tb

PI = Planning diagnostic

Darah lengkap:

- Leukosit: 10.000 sel/mm3


- Diffcount: 1/3/5/50/25/8
- Limfosit: 160/µL
- LED: 10 mm/jam
Foto rontgen PA: gambaran infiltrat di bagian apeks paru

Pemeriksaan sputum BTA SPS: (-)

39 | P a g e
A2 = Assessment

Tb Paru

Level SKDI: 4

P2 = Plan

Tatalaksana farmakologis:

Pasien baru BTA (-), foto toraks (+) => OAT KDT kategori 1

- 2(HRZE)/4(HR)3
BB: 50 kg

- Tahap intensif (tiap hari selama 56 hari RZHE(150/75/400/275)): 3 tablet 4KDT


- Tahap lanjutan (3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150)): 3 tablet 2KDT
Terapi suportif:

- Paracetamol 500 mg => untuk menurunkan deman


- Gliseril guaikolat => untuk mengeluarkan dahak
- Curcuma => untuk menambah nafsu makan

Terapi nonfarmakologis:

diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)

KIE:

Efek samping obat:

- Rifampisin: anoreksia, mual, nyeri perut; sindrom flu; ruam kulit; ikterik; bingung; syok,
purpura, gagal ginjal akut (jarang terjadi)
- Pirazinamid: anoreksia, mual, nyeri perut; ruam kulit; ikterik; bingung
- Isoniazid: anoreksia, mual, nyeri perut; nyeri sendi; rasa terbakar, kebas atau kesemutan di
tangan dan kaki; rasa mengatuk; ruam kulit; ikterik; bingung
- Etambutol: gangguan penglihatan
Kepatuhan minum obat:

- Tahap intensif (tiap hari selama 56 hari RZHE(150/75/400/275)): 3 tablet 4KDT


- Tahap lanjutan (3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150)): 3 tablet 2KDT

40 | P a g e
Planning monitoring:

- BB dipantau setiap bulan dan dosis OAT disesuaikan dengan petubahan BB


- Pemeriksaan sputum BTA pada akhir fase intensif (pada akhir bulan kedua)
 Apabila hasil pemeriksaan sputum BTA (-) maka tidak diperlukan lagi pemantauan dahak
lebih lanjut.

41 | P a g e
DAFTAR PUSTAKA

Abbas,dkk. 2013. Buku Ajar Patologi Robbins. Singapura: Elsevier

Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penterjemah: Irawati, Ramadani D,
Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku.

KMK RI NO. HK.01.07/MENKES//755/2019 TENTANG PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN


KEDOKTERAN TATA LAKSANA TUBERKULOSIS
Panduan Paktik Klinis Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih 2015
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009.

Tuberkulosis Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia PDPI 2006

42 | P a g e