Anda di halaman 1dari 4

1.

Identitas Pasien

Nama: An. L

Usia: 15 tahun

Jenis kelamin: laki-laki

Agama: Islam

Pekerjaan: Pelajar

ANAMNESIS

Dilakukan autoalloanamnesis pada tanggal 7 September 2019 di IGD RS Polri Sukanto

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

An. L 15 tahun, datang ke IGD RS Polri Sukanto diantar oleh ibunya dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai dengan demam sejak tadi malam. Selain itu terdapat mual
dan nafsu makan berkurang. Keluhan seperti nyeri ulu hati sebelumnya dan muntah disangkal. BAB tidak
nyeri dan tidak berdarah. BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut ibunya, An. L pernah mengalami penyakit seperti ini 3 bulan SMRS, namun keluhan ini hilang
dengan sendirinya tanpa diobati

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada penyakit seperti ini pada keluarga


PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran: Composmentis

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Nadi: 103 x/menit

Nafas: 20 x/menit

Suhu: 37,8 0C

SpO2: 98%

Status Generalis

Kepala: Normocephal, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Leher: Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi

Thorax:

Jantung:

Inspeksi: Tidak tampak pembesaran jantung

Palpasi: Tidak teraba iktus kordis

Perkusi: Batas jantung kanan pada ICS 4 linea sternalis dextra, batas kiri jantung pada ICS 5 linea axillaris
anterior sinistra

Auskultasi: B I/II normal, tidak ada suara tambahan, gallop –, murmur –

Paru:

Inspeksi: kedua lapang paru tampak simetris, deformitas -, krepitasi -, hematom –

Palpasi: fremitus taktil simetris, fremitus vocal simetris

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, peranjakan paru hati +

Auskultasi: suara vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen:
Inspeksi: Abdomen simetris, hematom -

Auskultasi: BU +

Perkusi: timpani pada lapang abdomen, shifting dullness –

Palpasi: Tidak teraba massa, nyeri tekan McBurney +, defans muskuler –, rovsing sign +, blumberg sign
+

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, Psoas sign +, Obturator sign –

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb: 15,1 g/dL

Ht: 43%

Leukosit: 16,1 x 103 sel / uL

Trombosit: 321 x 103 sel / uL

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Rectal Toucher :

Tonus Sfingter Ani baik

Mukosa licin

Ampulla recti normal

Nyeri tekan pada jam 10-11

Handscoon:

- Darah (-)
- Feses (+)

RESUME

Laki-laki (15 tahun)dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Demam (+), mual (+),
BAB dan BAK dalam batas normal.

PF: NT Mc burney (+), defans muskuler (-), rovsing (+), blumberg (+), psoas sign (+), obturator sign (-).

PP: leukositosis 16,1 x 103 sel / Ul


RT: Nyeri tekan pada jam 10-11

DIAGNOSIS

Suspect Appendicitis retrocaecal recurren

DIAGNOSIS BANDING

TATALAKSANA

Appendectomy

PENCEGAHAN

KOMPLIKASI

Peritonitis ec. Appendicitis perforata

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanactionam: ad bonam