Anda di halaman 1dari 14

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82. Jember. Telp. (0331) 487619
JEMBER

Nomor : 440/ 364/ 414.45/2019 Jember, 11 September 2019


Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Ketua RW / RT wilayah
P Perihal : Pemberitahuan Pendataan KS Kelurahan Sempusari
di -
JEMBER

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39


tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekataan Keluarga, maka dengan ini kami akan menyelenggarakan kegiatan
berupa Pendataan Keluarga Sehat (KS) di wilayah bapak RW/RT yang akan
dilaksanakan mulai bulan September 2019. Mengingat pentingnya kegiatan
tersebut, kami mohon dukungan dan partisipasi Bapak demi kelancaran kegiatan
Pendataan KS.
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan, atas partisipasinya kami
sampaikan terimakasih.

Jember, 11 September 2019


Kepala UPT Puskesmas Mangli

dr. IRMA ZAKINA


NIP. 19881016 201412 2 001

Tembusan :Yth.
1. Bapak Camat Kaliwates
2. Bapak Kapolsek Kecamatan Kaliwates
3. Bapak Koramil Kecamatan Kaliwates
4. Bapak Lurah Sempusari
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82. Jember. Telp. (0331) 487619
JEMBER

Nomor : 440/ 364/ 414.45/2019 Jember, 11 September 2019


Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Camat
P Perihal : Pemberitahuan Pendataan KS Kecamatan Kaliwates
di -
JEMBER

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39


tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekataan Keluarga, maka dengan ini kami akan melaksanakan kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat (KS) di wilayah Kelurahan Sempusari di Perumahan
Mojopahit pada bulan September 2019. Mengingat pentingnya kegiatan tersebut,
kami mohon dukungan dan kerjasamanya, demi kelancaran kegiatan Pendekatan
Keluarga Sehat.
Demikian surat pemberitahuan kami, atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Jember, 11 September 2019


Kepala UPT PuskesmasMangli

dr.IRMA ZAKINA
NIP. 19881016201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82. Jember. Telp. (0331) 487619
JEMBER

Nomor : 440/ 364/ 414.45/2019 Jember, 11 September 2019


Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Lurah Kelurahan Sempusari
P Perihal : Pemberitahuan Pendataan KS di -
JEMBER

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39


tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekataan Keluarga, maka dengan ini kami akan melaksanakan kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat (KS) di wilayah Kelurahan Sempusari di Perumahan
Mojopahit pada bulan September 2019. Mengingat pentingnya kegiatan tersebut,
kami mohon dukungan dan kerjasamanya, demi kelancaran kegiatan Pendekatan
Keluarga Sehat.
Demikian surat pemberitahuan kami, atas kerjasamanya disampaikan
terimakasih.

Jember, 11 September 2019


Kepala UPT PuskesmasMangli

dr.IRMA ZAKINA
NIP. 19881016201412 2 001

Tembusan :Yth.
1. Bapak Camat Kaliwates
2. Bapak Kapolsek Kecamatan Kaliwates
3. Bapak Koramil Kecamatan Kaliwates
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82. Jember. Telp. (0331) 487619
JEMBER

Nomor : 440/ 364/ 414.45/2019 Jember, 11 September 2019


Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Kapolsek
P Perihal : Pemberitahuan Pendataan KS Kecamatan Kaliwates
di -
JEMBER

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39


tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekataan Keluarga, maka dengan ini kami akan melaksanakan kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat (KS) di wilayah Kelurahan Sempusari di Perumahan
Mojopahit pada bulan September 2019. Mengingat pentingnya kegiatan tersebut,
kami mohon dukungan dan kerjasamanya, demi kelancaran kegiatan Pendekatan
Keluarga Sehat.
Demikian surat pemberitahuan kami, atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Jember, 11 September 2019


Kepala UPT PuskesmasMangli

dr.IRMA ZAKINA
NIP. 19881016201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82. Jember. Telp. (0331) 487619
JEMBER

Nomor : 440/ 364/ 414.45/2019 Jember, 11 September 2019


Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. Bapak Koramil
P Perihal : Pemberitahuan Pendataan KS Kecamatan Kaliwates
di -
JEMBER

Menindaklanjuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39


tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekataan Keluarga, maka dengan ini kami akan melaksanakan kegiatan
Pendataan Keluarga Sehat (KS) di wilayah Kelurahan Sempusari di Perumahan
Mojopahit pada bulan September 2019. Mengingat pentingnya kegiatan tersebut,
kami mohon dukungan dan kerjasamanya, demi kelancaran kegiatan Pendekatan
Keluarga Sehat.
Demikian surat pemberitahuan kami, atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Jember, 11 September 2019


Kepala UPT PuskesmasMangli

dr.IRMA ZAKINA
NIP. 19881016201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82. Jember. Telp. (0331) 487619
JEMBER

SURAT – T U G A S
NOMOR : 893/365/414.45/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Mangli


Kabupaten Jember
MENUGASKAN
Kepada :

NO NAMA JABATAN DALAM TIM KELOMPOK/TIM

1 M.V. Reni Juniwati Supervisor Tim 1

2 Desy Rindra Puspita Supervisor Entry Data

3 Bunga Sulistyaningsih Surveyor Tim 1

4 Firdaus Kurniawan Surveyor Tim 2

5 Rindang Maghfiroh Surveyor Tim 2

6 Farah Mila Firdayanti Surveyor Tim 3

7 Atik Erlita Retno P. Surveyor Tim 3

8 Yudi Listiyono Surveyor Tim 4

9 Rudi Surveyor Tim 4

10 Fullieshafitry Ponsuw Surveyor Tim 5

11 Merrysta Saccarum Surveyor Tim 5

12 Hesti Nur Sukmawati Surveyor Tim 6

13 Amalia Indah W. Surveyor Tim 6

14 Umama Surveyor Tim 7

15 Nyoto Widya P. Surveyor Tim 7

16 Ryma Anggraini Surveyor Tim 8

17 Ananda Fajri D. Surveyor Tim 8


18 drg. Ayunda Ria Dhamayanti Surveyor Tim 9

19 Iim Yusnian Surveyor Tim 9

20 drg. Rabiatus Sofiyah Surveyor Tim 10

21 Lexy Surveyor Tim 10

22 Sri Wahyuni Budiasih Surveyor Tim 11

23 Isdiyah Indarwati Surveyor Tim 11

24 Buang Hartono Surveyor Tim 12

25 Fiki Surveyor Tim 12

26 Erinda Pramudya Ratih Entry Entry Data

27 Inti Fadha Entry Entry Data

28 Fira Anin Nariyah Entry Entry Data

29 Dwi Bagus Ferlianto Entry Entry Data

30 Sukarmi Entry Entry Data

31 Faizatul Azmi Entry Entry Data

32 Alfin Imelda Entry Entry Data

33 Farida Hary Anggraini Entry Entry Data

Untuk melaksanakan Kegiatan Pendataan Keluarga Sehat (KS) di wilayah kerja


Puskesmas Mangli pada bulan September 2019
Demikan surat penugasan ini dibuat, untuk dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : PuskesmasMangli
Pada tanggal : 11 September 2019
Kepala UPT Puskesmas Mangli

dr. IRMA ZAKINA


NIP. 19881016 201412 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82. Jember. Telp. (0331) 487619
JEMBER

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI


NOMOR : 445/MANAJEMEN.SK//2018

TENTANG
TIM KELUARGA SEHAT (KS)
DI UPT PUSKESMAS MANGLI

KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin kelancaran pelaksanaan pendataan Keluarga


Sehat (KS) di UPT Puskesmas Mangli Kabupaten Jember tahun
2018;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mangli tentang Tim Keluarga
Sehat di UPT Puskesmas Mangli Kabupaten Jember;

Mengingat : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor :


028/12720/311/2017 Tentang Nama Tim Keluarga Sehat Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLITENTANG TIM


n PENDATAAN KELUARGA SEHAT (KS) DI UPT PUSKESMAS MANGLI
KABUPATEN JEMBER

: Menetapkan Tim Pendataan Keluarga Sehat di UPT Puskesmas Mangli


PERTAMA Tahun 2018 sebagaimana terlampir.
: Tim Pendataan Keluarga Sehat (KS) sebagaimana dimaksud pada diktum
KEDUA KESATU, keputusan ini bertanggungjawab terhadap hal- hal sebagai
berikut :
a. Bertugas dan bertanggungjawab dalam pelaksanaan Pendataan
Keluarga Sehat (KS).
b. Bertugas dan bertanggungjawab dalam merekapitulasi hasil
pendataan, membuat laporan hasil pendataan dan mengentry hasil
pendataan pada aplikasi keluarga sehat dari Kementrian
Kesehatan RI
c. Bertugas dan bertanggung jawab menganalisa masalah dan
penyebab masalah yang didapat dari hasil pendataan Keluarga
Sehat (KS), serta menentukan pemecahan masalah dan rencana
tindak lanjut bersama perangkat desa dan tokoh masyarakat di
setiap kelurahan.
: Adapun susunan Tim sebagaimana terlampir
KETIGA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai selesai pekerjaan


KEEMPAT dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 27 Agustus 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI


KABUPATEN JEMBER

dr. IRMA ZAKINA


NIP. 19881016201412 2 001
Lampiran I
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mangli
Nomor : 445/MANAJEMEN.SK/ /2019
Tanggal :
Prihal : Tim Pendataan Keluarga Sehat
(KS) di UPT Puskesmas Mangli
Kabupaten Jember

SUSUNAN TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT (KS)


DI UPT PUSKESMAS MANGLI
TAHUN 2019

NO NAMA JABATAN DALAM TIM KELOMPOK/TIM

1 dr. Irma Zakina Penanggung Jawab -

2 M.V. Reni Juniwati Supervisor Tim 1

3 Desy Rindra Puspita Supervisor Entry Data

4 Bunga Sulistyaningsih Surveyor Tim 1

5 Firdaus Kurniawan Surveyor Tim 2

6 Rindang Maghfiroh Surveyor Tim 2

7 Farah Mila Firdayanti Surveyor Tim 3

8 Atik Erlita Retno P. Surveyor Tim 3

9 Yudi Listiyono Surveyor Tim 4

10 Rudi Surveyor Tim 4

11 Fullieshafitry Ponsuw Surveyor Tim 5

12 Merrysta Saccarum Surveyor Tim 5

13 Hesti Nur Sukmawati Surveyor Tim 6

14 Amalia Indah W. Surveyor Tim 6

15 Umama Surveyor Tim 7

16 Nyoto Widya P. Surveyor Tim 7

17 Ryma Anggraini Surveyor Tim 8

18 Ananda Fajri D. Surveyor Tim 8

19 drg. Ayunda Ria Dhamayanti Surveyor Tim 9

20 Iim Yusnian Surveyor Tim 9

21 drg. Rabiatus Sofiyah Surveyor Tim 10


22 Lexy Surveyor Tim 10

23 Sri Wahyuni Budiasih Surveyor Tim 11

24 Isdiyah Indarwati Surveyor Tim 11

25 Buang Hartono Surveyor Tim 12

26 Fiki Surveyor Tim 12

27 Erinda Pramudya Ratih Entry Entry Data

28 Inti Fadha Entry Entry Data

29 Fira Anin Nariyah Entry Entry Data

30 Dwi Bagus Ferlianto Entry Entry Data

31 Sukarmi Entry Entry Data

32 Faizatul Azmi Entry Entry Data

33 Alfin Imelda Entry Entry Data

34 Farida Hary Anggraini Entry Entry Data

KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI


KABUPATEN JEMBER

dr. IRMA ZAKINA


NIP. 19881016201412 2 001

Lampiran II
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mangli
Nomor : 445/MANAJEMEN.SK//2018
Tanggal :
Prihal : Tim Pendataan Keluarga Sehat
(KS) di UPT Puskesmas Mangli
Kabupaten Jember

TUGAS POKOK
TIM PENDATAAN KELUARGA SEHAT (KS)
DI UPT PUSKESMAS MANGLI
TAHUN 2018

1. Penanggung Jawab :
Bertanggungjawab terhadap keseluruhan kegiatan Pendataan Keluarga Sehat (KS)
hingga pengolahan dan analisa data hasil pendataan KS.

2. Supervisor :
a. Membuat jadwal pelaksanaan pendataan KS
b. Menyiapkan segala perlengkapan pendataan masing-masing tim
c. Memonitor berjalannya kegiatan pendataan KS
d. Memilah dan mengelompokkan hasil pendataan masing-masing tim
e. Menampung segala permasalahan di lapangan yang tidak dapat diatasi oleh Tim
Surveyor
f. Mencari solusi dan mengupayakan pemecahan masalah dengan menyampaikan
permasalahan kepada penanggungjawab dan melibatkan lintas sektor

3. Entry Data :
a. Membuat akun pengisian pada aplikasi online
b. Melaksanakan entry manual hasil pendataan KS
b. Melaksanakan entry online hasil pendataan KS

4. Surveyor :
a. Melaksanakan pendataan KS sesuai tim, jadwal dan jumlah KK yang telah
ditentukan
b. Melaksanakan pengisian kuisioner pendataan secara lengkap dan teratur
c. Memberikan penyuluhan kesehatan atau pemahaman kepada keluarga yang
mempunyai permasalahan kesehatan dengan menggunakan Pinkesga
d. Berupaya mengatasi permasalahan yang ditemui di lapangan dan bila belum
teratasi agar berkoordinasi dengan supervisor dan penanggungjawab

KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI


KABUPATEN JEMBER

dr. IRMA ZAKINA


NIP. 19881016 201412 2 001

JADWAL PENDATAAN KS
Pelaksanaan pendataan Keluarga Sehat (KS) akan dilaksanakan di bulan September yaitu
di wilayah Kelurahan Sempusari sebanyak 547 rumah. 1 (satu) tim akan mendata 50
rumah dalam waktu maksimal 1 minggu, yang dimulai pada tanggal 16 September 2019.

Adapun jadwal pendataan KS, sebagai berikut :


I.Minggu ke-3 Bulan September : (tanggal 16 – 21 September)
1. RT 01 terdapat 181 rumah, perlu 4 tim, yaitu :
a. Tim 1 d. Tim 3
b. Tim 2 e. Tim 4

2. RT 02 terdapat 152 rumah, perlu 3 tim, yaitu :


a. Tim 5
b. Tim 6
c. Tim 7

3. RT 03terdapat 88 rumah, perlu 2 tim, yaitu :


a. Tim 8
b. Tiim 9

4. RT 04 terdapat 126 rumah, perlu 3 tim, yaitu:


a. Tim 10
b. Tim 11
c. Tim 12
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82. Jember. Telp. (0331) 487619
JEMBER

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN


PENDATAAN KELUARGA SEHAT INDONESIA

Yang bertandatangan di bawahini :


Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………......

Dengan ini menyatakan menolak kegiatan pendataan keluarga sehat tersebut


dikarenakan…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani secara bersama
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jember, …………………………
Yang membuat pernyataan

(_________________________)

Saksi – saksi :

1. ……………………………………

2. ……………………………………