Nama : ..............................
NIP : ..............................
Jabatan : Kepala Sekolah .............................
Menerangkan bahwa nama Peserta didik / siswa di bawah ini, adalah benar peseta didik /
siswa .................... dan yang bersangkutan adalah penerima PIP / BSM.
Demikian surat keterangan ini untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP / BSM dilembaga penyalur.
................., .....................20......
Kepala Sekolah
................................