Anda di halaman 1dari 1

DONGGALA, 17 JUNI 2019

KEPADA

PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BUPATI DONGGALA


CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI –
TEMPAT

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : BUDI WAHYONO


TEMPAT/TANGGAL LAHIR : GANTI, 28 OKTOBER 1987
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S 1 PGSD
ALAMAT/TELP. : GANTI/085398484145

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KE HADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT


DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN DONGGALA UNTUK FORMASI JABATAN GURU KELAS AHLI PERTAMA
PADA PENEMPATAN SDN 26 BANAWA.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN-
PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT:
1. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI PERTAMA SAMPAI TERAKHIR YANG
DILEGALISIR.
2. FOTO COPY AKREDITAS KAMPUS / JURUSAN YANG DILEGALISR.
3. FOTO COPY KTP, KK, SURAT NIKAH DAN AKTE LAHIR ANAK YANG DILEGALISIR.
4. KARTU TANDA PENCARI KERJA AK-1 ASLI DAN FOTO COPY YANG DILEGALISIR.
5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN SURAT-SURAT PERNYATAAN.
6. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ASLI DAN FOTO COPY YANG DILEGALISIR.
7. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT ASLI DAN FOTO COPY YANG DILEGALISIR.
8. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA ASLI DAN FOTO COPY YANG DILEGALISIR.
9. PAS FOTO TERBARU UKURAN: 4 x 6 CM DAN 3 x 4 CM.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DAN ATAS BANTUAN BAPAK, SEBELUM DAN
SESUDAHNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

BUDI WAHYONO.