Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI

STATUS PASIEN
NAMA NAMA ORTU
JENIS KELAMIN SUAMI / ISTERI
PEKERJAAN OPERATOR
UMUR PEMBIMBING

ANAMNESA:

KELUHAN UMUM:
KEADAA KEADAA
N N
NO ADA TIDAK KET. NO ADA TIDAK KET
PENYAKI PENYAKI
T T

PEMERIKSAAN OBYEKTIF:
PEMERIKSAAN EKSTRAORAL PEMERIKSAAN INTRAORAL
MUKA SIMETRIS / ASYMETRIS BIBIR NORMAL / ADA KELAINAN
KELENJAR KANAN : TAK GINGIVA NORMAL / GINGIVITIS / SUB
LYMPHE TERABA / KERAS / LUNAK / SAKIT GINGIVAL ABSES
MANDIBULARISKIRI : TAK
TERABA / KERAS / LUNAK / SAKIT
LAIN-LAIN LINDAH NORMAL / ADA KELAINAN
MUKOSA NORMAL / ADA KELAINAN

87654 321123 45678


87654 321123 45678 SUB GINGGIVA CALCULUS/SUPRA GINGGIVA CALCULUS

OHI-S
GIGI INDEX DEBRIS INDEX CALCULUS INDEX

DI = CI =

DEBRIS SCORE SESUDAH MENYIKAT GIGI

JUMLAH SEXTAN SEHAT


CPITN
GIGI INDEX CPITN