STATUS PASIEN NAMA NAMA ORTU JENIS KELAMIN SUAMI / ISTERI PEKERJAAN OPERATOR UMUR PEMBIMBING
ANAMNESA:
KELUHAN UMUM:
KEADAAN KEADAAN NO ADA TIDAK KET. NO ADA TIDAK KET PENYAKIT PENYAKIT
PEMERIKSAAN OBYEKTIF: PEMERIKSAAN EKSTRAORAL PEMERIKSAAN INTRAORAL MUKA SIMETRIS / ASYMETRIS BIBIR NORMAL / ADA KELAINAN KELENJAR KANAN : TAK GINGIVA NORMAL / GINGIVITIS / SUB LYMPHE TERABA / KERAS / LUNAK / SAKIT GINGIVAL ABSES MANDIBULARIS KIRI : TAK TERABA / KERAS / LUNAK / SAKIT LAIN-LAIN LINDAH NORMAL / ADA KELAINAN MUKOSA NORMAL / ADA KELAINAN
87654 321123 45678
87654 321123 45678 SUB GINGGIVA CALCULUS/SUPRA GINGGIVA CALCULUS
