RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PASIEN Sdr. G DENGAN Fraktur Clavicula Sinistra

DI IGD RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Sdr. G
b. Umur : 19 th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Magelang
f. Pekerjaan :-
g. Pendidikan : SMA
h. No RM : 8241
i. Tanggal & jam masuk: 7 Desember 2018 & 10.30 WIB

2. TINGKAT TRIAGE
Gawat darurat
Gawat tidak darurat/Darurat tidak gawat
Tidak gawat tidak darurat
Meninggal

3. PRIMARY SURVEY
a. Airway + cervical spin control
1) Curiga trauma cervical Ada Tidak ada
2) Jalan nafas (look, listen and feel)
Sumbatan
Total
Partial,
Suara jalan nafas dan paru
Gurgling (suara seperti berkumur : cairan)
Snoring (suara ngorok : sumbatan karena pangkal lidah jatuh
kebelakang)
Stridor (suara melengking : sumbatan partial pada trakea/laring)
Wheezing (suara frekuensi tinggi dan nyaring diakhir ekspirasi :
sumbatan jalan nafas distal)
Vesikular
Bebas
b. Breathing
1) Pola nafas
a) Frekuensi
Apnea
Spontan (frekuensi respirasi : 20 x/menit)
Eupnea Tachipnea Bradipnea

1
 b) Irama
Regular
Irregular
Cheyne stokes (amplitudo pernafasan naik-menurun-berhenti, mulai
pernafasan siklus baru)
Kusmaul (pola nafas cepat dan dalam)
Biot (mirip cheyne stokes tapi amplitudo tidak teratur)
2) Pergerakan dinding dada Simetris Tidak simetris
3) Bila ada trauma thorax, cek :
a) Deviasi trachea Ada Tidak ada
b) Krepitasi Ada Tidak ada
c) Suara paru
Kanan
Tidak ada Ada Menurun
Jelas
Kiri
Tidak ada Ada Menurun
Jelas
4) Penggunaan otot pernafasan tambahan Ada Tidak ada
5) Pernafasan cuping hidung Ada Tidak ada
6) Saturasi oksigen : 98 %
c. Circulation + haemorrhage control
1) Perdarahan Ada Terkontrol
Tidak terkontrol
Perkiraan kehilangan darah : cc
Tidak ada
2) Bila ada trauma thorax, cek :
Suara jantung Tidak ada Ada Menjauh
Jelas
3) Nadi Tidak ada
Ada
(a) Kualitas
Lemah Kuat
(b) Frekuensi = 60 x/menit
Normocardia
Tachicardia
Bradicardia
d. Disability
1) Kesadaran :
a) Composmentis
b) Apatis
c) Delirium
d) Somnolen
e) Sopor
f) Semi-coma
g) Coma

2
2) GCS (Beda GCS anak dengan dewasa)
E: 4 M: 6 V: 5 Total GCS : 15
a) Dewasa
EYE
4 : spontan atau membuka mata dengan sendirinya tanpa dirangsang.
3 : dengan rangsang suara (dilakukan dengan menyuruh pasien untuk membuka
mata).
2 : dengan rangsang nyeri (memberikan rangsangan nyeri, misalnya menekan
kuku jari).
1 : tidak ada respon meskipun sudah dirangsang.
VERBAL
5 : orientasi baik, bicaranya jelas.
4 : bingung, berbicara mengacau (berulang-ulang), disorientasi tempat dan waktu.
3 : mengucapkan kata-kata yang tidak jelas
2 : suara tanpa arti (mengerang)
1 : tidak ada respon
MOTORIK
6 : mengikuti perintah pemeriksa
5 : melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri
4 : withdraws, menghindar atau menarik tubuh untuk menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri
3 : flexi abnormal, salah satu tangan atau keduanya menekuk saat diberi rangsang
nyeri.
2 : extensi abnormal, salah satu tangan atau keduanya bergerak lurus (ekstensi) di
sisi tubuh saat diberi rangsang nyeri.
1 : tidak ada respon
3) Pupil

Kanan Kiri
Reflek cahaya + +
Ukuran

4) Kekuatan otot
Penilaian :
0 : Otot tidak ada kontraksi
1 : Jika otot ditekan ada kontraksi
2 : Dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
Misal : tapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika
ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak
3 : Dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
Misal : dapat menggerakkan tangan dan jari
4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal

5 5
5 5

3
 e. Exposure
Buka pakaian cek adanya kelainan, cegah hipotermia
4. SECONDARY SURVEY
a. Keadaan umum
Pasien terlihat ada jejas pada bagian clavikula kiri, terlihat biru, terlihat ada deformitas
pada bagian clavikula kiri dan berbeda pada clavikula kanan. Pasien terlihat meringis
kesakitan pada saat klavikula kiri digerakan dan dipegang, tidak ada lecet-lecet/lesi pada
bagian tubuh lain.
b. Anamnesa
1) Symptom (gejala)
a) Keluhan utama :
Pasien mengatakan bahu kiri pasien nyeri karena post KLL, tidak tahan jika tangan
kiri digerakan
b) Riwayat penyakit sekarang :      
P : Provocative or Palliative :
Pasien mengatakan jika nyeri pada bahu kiri terjadi karena kecelakaan lalu
lintas menggunakan sepeda motor, nyeri terasa jika pasien menggerakan bahu dan
tangan kiri pasien dan pasien mengatakan skala nyeri berkurang jika pasien tidur
dan tidak digerakan pada tangan kiri.
Pasien mengatakan jika nyeri terasa pasien akan menarik nafas dan mendiamkan
tangan agar tidak bergerak dan tidak bergesekan.
Q : Quality or Quantity :
Pasien mengatakan jika nyeri terasa berlebih pada saat setelah kecelakaan
terjadi dan pada saat dirujuk di RS.
Pasien terlihat meringis kesakitan, pasien terlihat menangis jika tangan pasien
digerakan, bagian clavicula pasien terlihat terdapat kebiruan, hangat, dan saat
dibandingkan dengan clavikula bagian kanan terlihat tidak sama dan bengkak.
R : Region or Radiation :
Keluhan dirasakan pada bagian clavikula pada bagian kiri
S : Skala or Severity :
Skala nyeri pasien 7
T : Timing and Treatment:
Keluhan dirasakan pada saat setelah kecelakaan dan pada saat dirujuk ke RS,
dan nyeri pasien diraskan bertahap dan nyeri kambung ± 5 menit
2) Allergi (riwayat alergi) : pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan/minumam,
obat
3) Medicine (riwayat pengobatan yang telah dilakukan) : tidak ada riwayat pengobatan

4
 4) Past illness (riwayat penyakit dahulu) : DBD
5) Last meal (makan/minum terakhir) : makan terakhir ± 30 menit sebelum kecelakaan
6) Event/enviroment (kejadian yang menyebabkan keluhan utama) : terjadi karena KLL

c. Pemeriksaan fisik (head to toe)

1) Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg Nadi : 60 x/m
S: 36,9 oC, RR : 20 x/m
2) Pemeriksaan kulit, rambut dan kuku:
a) Kulit
(a) Inspeksi:
Kulit pasien terlihat bersih, tidak ada lecet-lecet di bagian tubuh, ada jejas
biru pada bagian clavikula sinistra, terlihat tidak ada edema , persebaran
rambut rata, tidak ada kemerahan
(b) Palpasi:
Turgor kulit elastis, tekstur kulit halus, suhu pada akral hangat, pada bagian
luka kulit teraba hangat, teraba tidak rata pada bagian klavikula kiri
dibandingkan dengan klavikula kanan

b) Rambut:
(a) Inspeksi :
Persebaran rambut rata, rambut hitam, bersih
(b) Palpasi :
Rambut tidak lepek, rambut tidak mudah rontok

c) Kuku:
(a) Inspeksi :
Kuku pasien terlihat bersih, tidak Panjang, tidak ada lesi,
(b) Palpasi :
Kuku halus, CRT 1 detik

3) Pemeriksaan kepala:
(1) Inspeksi :
Wajah simetris, tidak ada jejas, tidak ada massa/benjolan,
(2) Palpasi :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan yang terasa, tidak teaba benjolan, tidak
teraba hangat dan tidak ada hematom

5
4) Pemeriksaan mata:
(1) Inspeksi :
Mata terlihat simetris, konjungtiva merah muda, tidak ada lesi atau benjolan
pada bagian mata pasien, pasien megatakan mata tidak ada keluhan
(2) Palpasi :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan

5) Pemeriksaan hidung:
(1) Inspeksi :
Hidung pasien terlihat simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak ada sekret
(2) Palpasi :
Tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba ada benjolan

6) Pemeriksaan telinga
(1) Telinga luar:
(a) Inspeksi :
Daun telinga terlihat bersih, tidak ada secret, warna kecoklatan, tidak
ada lesi
(b) Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan maupun lesi

(2) Telinga dalam:

Inspeksi :
Tidak adanya serumen, tidak adanya perdarahan, dan tidak adanya
perdarahan.
(3) Pemeriksaan pendengaran: -

7) Pemeriksaan mulut dan faring:

(1) Inspeksi
Terlihat bibir simetris, tidak ada lessi, tidak ada pembengkakan, gigi utuh,
(2) Palpasi
Tidak teraba adanya pembengkakan, pasien mengatakan tidak ada nyeri
tekan

8) Pemeriksaan Leher
(1) Inspeksi
Tidak tampak adanya jejas, tidak tampak adanya lesi, terlihat denyut vena
jugularis, tidak tampak adanya benjolan
(2) Palpasi
Teraba denyut vena jugularis, tidak teraba adanya pembengkakan, teraba
hangat

9) Pemeriksaan dada/thorax
a) Paru/pulmonalis
(a) Inspeksi :
Terlihat ada jejas biru pada bagian clavikula sinistra, terdapat
pembengkakan pada bagian clavikula sinistra, terdapat retraksi dinding
dada, dada simetris, dada tidak cekung/cembung, tidak terliat ictus cordis

6
 (b) Palpasi
Teraba adanya retraksi dinding dada, teraba hangat pada clavikula sinistra,
teraba adanya pembengkakan pada bagian clavikula sinistra, clavikula
sinistra tidak teraba lurus, pasien mengatakan nyeri jika bagian clavikula
sinistra diraba
(c) Perkusi
Batas paru-paru :
Kanan atas : intercostalis 2
Kanan bawah : Intercostalis 5
Kiri atas : intercostalis 2
Kiri bawah : Intercostalis 7/8
(d) Auskultasi
Terdengar sonor pada lapang pandang paru
b) Jantung/cordis
(1) Inspeksi :
Terlihat ictus cordis di ICS 5 midclavikularis kiri
Bentuk dada simetris
(2) Palpasi :
Denyut ictus cordis teraba pada bagian ICS 5 midclavikularis kiri
(3) Perkusi
Batas jantung :
- kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
- kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
- kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
- Kiri bawah : SIC IV Linea Media Clavicularis Sinistra
(4) Auskultasi
Suara jantung terdengar resonan / lup dub
c) Pemeriksaan Perut / abdomen
(1) Inspeksi :
Perut pasien terlihat simetris, tidak ada jejas, tidak ada benjolan/massa,
tidak tampak asites, warna kulit pasien kecoklatan terdapat retraksi perut.
(2) Auskultasi :
Terdengar suara bising usus 12x/m
(3) Perkusi :
Suara perut tymphani
(4) Palpasi
Tidak teraba adanya massa, tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba
adanya benjolan dan asites,
d) Pemeriksaan Genetalia laki-laki
(a) Inspeksi :
Tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat skrotum membengkak
(b) Palpasi :
e) Pemeriksaan rektum dan anal
(1) Inspeksi :tidak ada tanda adanya lesi atau ulkus
(2) Palpasi :
f) Pemeriksaan ektremitas
- Pasien tidak terlihat adanya edema
- Kekuatan otot pasien 5 (dapat bebas bergerak)

7
 CATATAN : Untuk pasien trauma, pemeriksaan fisik difokuskan pada :
Deformitas (kelainan bentuk)
Contusio (memar)
Abrasi (luka lecet)
Penetrasi (luka tusuk)
Burn (luka bakar)
Tenderness (nyeri tekan)
Lacerasi (luka robek)
Swelling (bengkak)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Rontgen thorax :
Hasil rontgen :
- Fracture complete claviculae sinistra 1/3 medial, cum avulsi, displaced
- Tak tampak dislokasi
- Tak tampak hemato-pneumothorax
- Pulmo dan besar cor normal
- Trachea dan mediastinum di tengah
- Tak tampak penebalan hilus

6. PROGRAM THERAPI
Tulis nama obat, berapa kali pemberian dan sediaannya dalam bentuk massa (ex : mg,
gr)
- Ranitidin 1 mg
- Ketorolac 1 mg

8
7. ANALISA DATA

HARI / TANGGAL / MASALAH

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB
JAM KEPERAWATAN
1 Jumat, 7 desember 2018 DO : Nyeri akut
- Pasien terlihat meringis kesakitan
11.00 - Pasien menangis saat clavikula ditekan
- Terlihat bengkak dan berwarna biru kemerahan pada
klavikula dan panas
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian klafikula
dibagian kiri
- Pasien mengatakan nyeri terasa jika bahu dipegang
dan ditekan, pasien mengatakan jika nyeri berkurang
jika pasien tidak berganti posisi
- Kualitas nyeri tajam dan tertekan
- Skala nyeri 7
- Waktu terjadinya nyeri pada saat dipegang/ ditekan
pada bagian ckalvikula
2 Jumat, 7 desember 2018 DO : Kerusakan integritas
- Terdapat bengkak pada clavikula sinistra jaringan
13.00 - Bentuk clavikula tidak lurus dan tidak sama dengan
sebelahnya
- Terdapat warna biru kemerahan pada clavikula
- Hasil rontgen menyatakan bahwa terdapat Fracture
complete claviculae sinistra 1/3 medial, cum
avulsi, displaced
DS :
- Pasien mengatakan saat kejadian kecelakaan bahu
tertabrak pohon dijalan
- Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian bahu
3 Jumat, 7 desember 2018 DO : Hambatan Mobilitas Fisik
- pasien tidak bisa menggerakan tangan kiri dan bahu
11.00 kiri secara bebas

9
 - clavikula bengkak
- hasil rontgen menyatakan terdapat Fracture
complete claviculae sinistra 1/3 medial, cum
avulsi, displaced
- pasien meringis kesakitan jika disuruh merubah
posisi dan tangan kiri digerakan
- DS :
- Pasien mengatakan tidak bisa gerak secara bebas
- Pasien mengatakan nyeri jika bahu dan tangan kiri
digerakan
- Pasien mengatakan tangan kiri tidak boleh dipegang
Sesuaikan data di analisa data dengan hasil pengkajian (jangan ada data siluman ataupun data yang dihilangkan)

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik d/d sikap melindungi area nyeri, keluhan tentang karakteristik yeri dengan menggunakan standar instrument nyeri,
ekspresi wajah nyeri, perilaku distraksi
2. Kerusakan integritas jaringan b/d trauma, hambatan mobilitas fisik d/d nyeri akut, kerusakan jaringan, kemerahan
3. Hambatan miobilitas fisik b/d fisik tidak bugar, kerusakan integritas struktur tulang, kontraktur, gangguan muskuloskelektal d/d penurunan rentang
gerak, kesulitas membolak-balikan posisi, tidak nyaman,
C. PERENCANAAN

NO
RENCANA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Manajemen nyeri : 1. Dengan mengkaji nyeri dari pasien datang dan
selama 1x3 jam, nyeri pasien dapat teratasi 1. Kaji nyeri secara komprehensif dengan melakukan pengkajian ulang digunakan untuk
dengan kriteria hasil : menggunakan format pengkajian OPQRST mengetahui letak terjadinya luka, skala nyeri,
2. Kaji adanya nyeri secara nonverval dan menentukan penanganan nyeri
Control nyeri : 3. Ajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi nafas 2. Dengan mengkaji nyeri secara nonverbal dapat
1. Dapat mencegah nyeri datang dalam mengetahui nyeri yang diutarakan sama dengan
2. Mengurangi nyeri dari skala 7 4. Evaluasi manajemen nyeri pasien dengan yang dirasakan
menjadi 5 dengan farmakologi nonfarmakologi 3. Penggunaan teknik observasi OPQRSTUV
3. Mengurangi nyeri 7 menjadi 5 5. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan efektif digunakan untuk menentukan penilaian
dengan nonfarmakologi menangani nyeri secara tepat nyeri pada pasien secara berkelanjutan dan

10
 6.
Tingkat nyeri :
1. Ekspresi wajah berubah dari meringis
kesakitan menjadi rileks
2. Mengurangi panjang episode nyeri
dari 5 menit menjadi 3 menit
2 Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Pembidaian :
selama 1 x 3 jam, kerusakan jaringan dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
Penyembuhan tulang :
1. Tidak bertambah edema
2. Menjaga sirkulasi perifer tetap utuh
3. Mencegah infeksi dalam tulang
3 Setelah dilakukan tindakan Keperawatan Pembidaian
selama 1x3jam, dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Keseimbangan :
1. Dapat mempertahankan posisi bahu
pada saat bergerak
Rencana tujuan ingat SMART!!!!
D. IMPLEMENTASI
Kolaborasi pemberian analgetik (ketorolac 1 mg) dapat menentukan hasil vital yang berkaitan
dengan proses nyeri pasien [ CITATION
Yud151 \l 14345 ]
4. Menurut Aningsih, Sudiwati, & Dewi
(2018), penggunaan teknik relaksasi
nafas dalam efektif digunakan untuk
menurunkan intensitas nyeri,
memberikan efek rasa nyaman,
menurunkan ketegangan otot dan
melancarkan peredaran darah pasien.
5. Penggunaan analgetik ketorolac dapat
mengurangi nyeri sedang dan ringan
1. Dengan membatasi pergerakan digunakan
1. Batasi pergerakan pasien terutama pada untuk mengurangi resiko cedera lain,
bagian yang luka / imobilisasi pada area luka mengurangi nyeri, tidak menambah edema dan
2. Pasang bidai pada bagian tubuh yang tidak menambah retakan pada luka lagi
mengalami trauma 2. Melakukan pembidaian digunakan untuk
3. Monitor sirkulasi, gerakan dan sensasi mengimobilisasikan trauma dan
ekstremitas yang sakit mempertahankan posisi awal luka, dan
pembidaian dilakukan tidak terlalu ketat dan
menekan agar dapat mempertahankan sirkulasi,
sensasi dibagian bawahnya
1. Dapat mempertahankan posisi bagian tubuh
1. Pasang bidai pada bagian tubuh yang yang trauma dan tidak menambah trauma lagi
mengalami trauma
11
HARI / TANGGAL / NO
NO DX IMPLEMENTASI PARAF
JAM INTERVENSI
1. mengkaji nyeri menggunakan format pengkajian OPQRST
DS :
- O : pasien mengatakan nyeri pada bagian bahu dan nyeri seperti tertekan dan tajam
jika tangan & bahu digerakan dan juga merasakan jika tulang tidak lurus
- P : nyeri terjadi karena kecelakaan lalu lintas, nyeri bertambah jika bagian bahu
ditekan dan pada tangan digerakan, nyeri akan menurun jika pasien dalam posisi diam
- Q : kualitas nyeri seperti tertekan dan tajam
- R : nyeri terjadi pada bagian leher bawah
- T : nyeri terjadi saat ditekan/dipegang dan terjadi selama ± 5
2. Mengkaji adanya nyeri secara nonverval
DO :
- Pasien meringis kesakitan jika clavikula dipegang dan jika tangan digerakan
Jumat, 7 desember - Pasien terlihat memegangi bahu dan tangan sebelah kiri terus
2018 1 1 - Pasien terlihat mengerutkan dahi
11.30 - Pasien terlihat membaca doa dan beristigfar jika nyeri terasa
3. Mengajarkan manajemen nyeri nonfarmakologi nafas dalam
4. Evaluasi manajemen nyeri pasien dengan nonfarmakologi
DO :
- Setelah dilakuakn latihan nafas dalam pasien terlihat lebih tenang, tidak mengerutkan
dahi
DS :
- Pasien mengatakan jika terapi relaksasi nafas dalam dapat mengurangi sedikit rasa
nyeri
- Pasien mengatkan jika dilakukan terus menerus dapat menurunkan dari skala 5
menjadi 3
5. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri secara tepat
6. Berkolaborasi pemberian analgetik (ketorolac 1 mg) diberikan pada saat pukul 11.15
Jumat, 7 desember 2 2 1. Mengajarkan pasien untuk membatasi pergerakan pasien terutama pada bagian yang luka /
2018 imobilisasi pada area luka
2. Pasang bidai pada bagian tubuh yang mengalami trauma
3. Monitor sirkulasi, gerakan dan sensasi ekstremitas yang sakit
DO :

12
 - SpO2 pada digity 1 – digity 5 100%
- Pasien dapat menggerakan jari, pergelangan tangan, dan dapat mengangkat tangan
secara mandiri
- Kekuatan otot tangan kiri 5
- CRT 1 detik
Jumat, 7 desember 1. Memasang bidai pada bagian tubuh yang mengalami trauma
2018 DO :
3 3
- Balutan tidak terlalu kencang
- Bagian distal luka dapat digerakan
Tulislah implementasi yang anda lakukan di IGD saja, tapi tetap mengacu pada intervensi.
Implementasi berfokus pada menyelesaikan masalah atau penyebab atau mengurangi tanda/gejala serta monitoring

E. EVALUASI

HARI/TANGGAL/ JAM NO DX EVALUASI PARAF

S :
- Pasien mengatakan merasakan nyeri pada leher bagian bawah dan nyeri
bertambah jika tangan digerakan bahu ditekan, nyeri dapat hilang jika
pasien dalam 1 posisi
- Skala nyei 7 dan waktu nyeri berkurang menjadi 3
Jumat, 7 desember 2018
1 O
13.30
- Pasien tampak meringis kesakitan sebelum dilakukan relaksasi nafas
dalam
- Pasien mengerutkan dahi jika tangan digerakan
A : nyeri akut teratasi
P : transfer bangsal
Jumat, 7 desember 2018 2 S
13.30 -
O
- SpO2 100%
- Pasien dapat menggerakan jari, pergelangan tangan, dan dapat
mengangkat tangan secara mandiri
- Kekuatan otot tangan kiri 5
- CRT 1 detik

13
 A : kerusakan integritas jaringan teratasi
P : monitor keadaan umum pembidaian dan keadaan bagian distal
S :-
O:
Jumat, 7 desember 2018 - Balutan tidak terlalu kencang
3
13.30 - Bagian distal luka dapat digerakan
A : hambatan mobilitas fisik teratasi
P : monitor balutan
Evaluasi sesuikan dengan kriteria hasil.

14