Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT SDKI, SIKI, SLKI

DX KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Tujuan : Dukungan Ambulasi
 Data Mayor Setelah dilakukannya tindakan  Observasi
Subjektif keperawatan selama ….x 24 jam o Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
o Mengeluh sulit diharapkan mobilitas fisik meningkat fisik lainnya
menggerakkan ekstermitas o Identifikasi toleransi fisik melakukan
Objektif Kriteria Hasil : ambulasi
o Kekuatan otot menurun o Pergerakan ekstermitas o Monitor frekuensi jantungdan tekanan
o Rentan gerak (ROM) meningkat darah sebelum memulai ambulasi
menurun o Kekuatan otot meningkat o Monitor kondisi umum selama
 Data Minor o Pergerakan gerak (ROM) melakukan ambulasi
Subjektif meningkat  Terapeutik
o Nyeri saat bergerak o Nyeri menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
o Enggan melakukan o Kecemasan menurun bantu (mis. Tongkat, kruk, dll)
pergerakan o Kaku sendi menurun  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
o Merasa cemas saat bergerak o Gerakan tidak terkoordinasi jika perlu
Objektif menurun  Libatkan keluarga untuk membantu
o Sendi kaku o Gerakan terbatas menurun pasien dalam meningkatkan ambulasi
o Gerakan tidak terkoordinasi o Kelemahan fisik menurun  Edukasi
o Gerakan terbatas o Jelaskan tujuan dan prosedur

o Fisik lemah ambulasi


o Anjurkan melakukan ambulasi
dini
o Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)
DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nyeri akut ( D.0077) Tujuan : Manajemen nyeri
 Data Mayor Setelah dilakukannya tindakan  Observasi
Subjektif keperawatan selama .... x 24 jam o Identifikasi lokasi, karakterisktik,
o Mengeluh nyeri diharapkan nyeri akut menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Objektif nyeri
o Tampak meringis Kriteria Hasil : o Identifikasi skala nyeri
o Bersikap protektif (mis, o keluhan nyeri menurun o Identifikasi respon nyeri non verbal
waspada, posisi o sikap protektif menurun o Identifikasi faktor yang memperberat
menghindari nyeri) o gelisah menurun dan memperingan nyeri
o Gelisah o kesulitan tidur menurun o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
o Frekuensi nadi meningkat o diaforesis menurun tentang nyeri
o Sulit tidur o frekuensi nadi membaik o Identifikasi pengaruh budaya terhadap

 Data Minor o pola napas membaik respon nyeri


Subjektif o tekanan darah membaik o Identifikasi pengaruh nyeri pada
o (tidak tersedia) o nafsu makan membaik kualitas hidup

Objektif o Monitor keberhasilan terapi

o Tekanan darah meningkat komplementer yang sudah diberikan

o Pola napas berubah o Monitor efek samping penggunaaan


o Nafsu makan berubah analgetik
o Proses berfikir terganggu  Terapeutik
o Menarik diri o Berikan teknik non farmakologis untuk
o Berfokus pada diri sendiri mengurangi rasa nyeri

o diaforesia o Kontor lingkungan yang memperberat


rasa nyeri ( mis, suhu lingkungan,
pencahayaan, kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
 Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
o Anjurkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
TUJUAN DAN KRITERIA
DX KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
Ansietas ( D.0080) Tujuan : Reduksi anseitas
 Mayor Setelah dilakukannya Observasi
Subjektif tindakan keperawatan selama .... o Identifikasisaattingkatansietasberubah (mis.
o Merasabingung x 24 jam diharapkan tingkat Kondisi, waktu, stressor).
o Merasakhawatirdenganakibatdariko ansietas menurun. o Identifikasikemampuanmengambilkeputusan.
ndisi yang dihadapi o Monitor tanda-tandaansietas (verbal dannon
o Sulitberkonsentrasi Kriteria Hasil : verbal).
Objektif o Verbalisasikebingunganm Terapeutik
o Tampakgelisah enurun. o Ciptakansuasanaterapeutikuntukmenumbuhka

o Tampaktegang o Verbalisasikhawatirakibat nkepercayaan.


kondisi yang o Temanipasienuntukmengurangikecemasan,
o Sulittidur
dihadapimenurun. jikamemungkinkan.
 Minor
o Perilakugelisahmenurun. o Pahamisituasi yang
Subjektif
o Keluhanpusingmenurun. membuatansietasdengarkandenganpenuhperhat
o Mengeluhpusing
o Anoreksiamenurun. ian.
o Anoreksia
o Palpitasimenurun. o Gunakanpendekatan yang
o Palpitasi
o Frekuensipernafasanmenu tenangdanmenyakinkan.
o Merasatidakberdaya run. o Tempatkanbarangpribadi yang
Objektif o Frekuensinadimenurun. memberikankenyamanan.
o Frekuensinafasmeningkat o Tekanandarahmenurun. o Motivikasimengidentifikasisituasi yang
o Frekuensinadimeningkat o Diaforesismenurun. memicukecemasan.
o Tekanandarahmeningkat o Tremor menurun. o Diskusikanperencanaanrealististentangperistiw

o Diaforesis o Pucatmenurun. a yang akandatang.

o Tremor o Konsentrasimembaik. Edukasi


o Jelaskanprosedur, termasuksensasi yang
o Mukatampakpucat o Polatidurmembaik.
mungkindialami.
o Suarabergetar o Perasaankeberdayaanmem
o Informasikansecarafaktualmengenai diagnosis,
o Kontakmataburuk baik.
pengobatan, dan prognosis.
o Seringberkemih o Kontakmatamembaik.
o Anjurkankeluargauntuktetapbersamapasien,
o Berorientasipadamasalalu o Polaberkemihmembaik.
jikaperlu.
o Orientasimembaik.
o Anjurkanmelakukankegiatan yang
tidakkompetitif, sesuaikebutuhan.
o Anjurkanmengungkapkanperasaandanpersepsi.
o Latihkegiatanpengalihanuntukmengurangikete
gangan.
o Latihpenggunaanmekanismepertahanandiri
yang tepat.
o Latihteknikrelaksasi.
Kolaborasi
o Kolaborasipemberianobatantlansietas,
jikaperlu.
DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DefisitNutrisi (D.0019) Tujuan : Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukannya tindakan  Observasi
 Data Mayor
keperawatan selama .... x 24 jam diharapkan o Identifikasi status nutrisi
Subjektif
status nutrisimembaik o Identifikasialergidanintoleransimakanan
Tidaktersedia
Kriteria Hasil : o Identifikasimakanandisukai
Objektif o Porsimakanan yang o Identifikasikebutuhankaloridanjenisnutrisi
o Beratbadabmenurun dihabiskanmeningkat
o Identifikasiperlunyapenggunaanselang
minimal 10% o Kekuatanototpengunyahmeningkat
nasogastric
dibawahrentang o Kekuatanototmenelanmeningkat o Monitor asupanmakan
ideal
o Verbalisasikeinginanuntukmeningkatkan o Monitor beratbadan
 Data Minor
nutrisimeningkat
o Monitor hasilpemeriksaanlaboratorium
Subjektif o Pengetahuantentangpilihanmakanan/min
 Terapeutik
o Cepatkenyangsetelah
uman yang sehatmeningkat
o Lakukan oral Hygiene sebelummakanjikaperlu
makan o Pengetahuantentangstandartasupannutrisi
o Kram/nyeri abdomen o Fasilitasimenentukanpedoman diet (mis.
yang tepatmeningkat
o Nafsumakanmenurun Piramidamakan )
o Perasaancepatkenyangmenurun
o Sajikanmakanansecarmenarikdansuhuyang sesuai
Objektif o Nyeriambdomenmenurun
o Bisingusushiperaktif o Berikanmakanantinggiseratuntukmencegahkonstip
o Sariawanmenurun
asi
o Ototpengunyahlemah o Rambutrontokmenurun o Berikanmakanantinggikaloridantinggi protein
o Membranmukosapuc o Diaremenurun o Berikansuplemenmakanan, jikaperlu
at o Beratbadanmembaik o Hentikanpemberianmakanmelaluiselang
o Sariawan o Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik nasogastric jikaasupan oral dapatditoleransi
o Serum albumin turun o Frekuensimakanmembaik
o Rambutrontokberlebi o Nafsumakanmembaik  Edukasi
han o Bisingususmembaik o Anjurkanposisiduduk, jikamampu
o Diare o Teballipatankulittrisepmembaik o Ajarkan diet yang diprogramkan
 KondisiKlinisTerkait o Membranmukosamembaik
o Stroke  Kolaborasi
o Parkinson o Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
o Mobius syndrome ( mis.pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
o Cerebral palsy o Kolaborasidenganahligiziuntukmenentukanjuml

o Cleft lip ahkaloridanjenis nutrient yang dibutuhkan,

o Cleft palate jikaperlu

o Amvotropic lateral
sclerosis
o Luka bakar
o Kanker
o Infeksi
o AIDS
o PenyakinCrohn's
o Enterokolitis
o Fibrosis
DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Pola napas tidak efektif(D.0005) Tujuan : Manajemen jalan nafas

 data mayor Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Observasi


subjektif selama 1 x 24 jam diharapkan pola o monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
o dispnea napas membaik usaha napas
objektif o monitor bunyi napas tambahan (gargling,
wheezingh, ronkhi)
o penggunaan otot bantu Kriteria hasil :
o monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
pernapasan
o ventilasi semenit meningkat  Terapeutik
o fase ekspirasi memanjang
o kapasitas vital meningkat o pertahankan kepatenan jalan napas dengan
o pola napas abnormal(mis.
o penggunaan otot bantu napas head-tilt dan chin-lift
Takipnea, bradipnea,
menurun o posisikan semifowler atau fowler
hiperventilasi, kusmaul,
o pemanjangan fase ekspirasi o berikan minum hangat
cheyne-stokes
menurun o lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 data minor
o pernapasan pursed-lip menurun o lakukan penghisapan lendir kurang dari 1 detik
subjektif
o ortopnea o pernapasan cuping hidung menurun o berikan oksigen, jika perlu

objektif o frekuensi napas membaik  Edukasi


o kedalaman napas membaik o anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
o pernapasan pursed lip
o ekskursi dada membaik kontraindikasi
o pernapasan cuping hidung
o ajarkan teknik batuk efektif
o diameter thoraks anterior-  Kolaborasi
posterior meningkat o kolaborasi pemberian bronkodilator
o ventilasi semenit menurun
o kapasitas vital menurun
o tekanan ekspirasi menurun
o tekanan inspirasi menurun
o ekskursi dada berubah
TUJUAN DAN KRITERIA
DX KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
Hipertermi(D.0130) Tujuan : Manajemen hipertermi

 Data mayor Setelah dilakukan tindakan  Observasi


Subjektif keperawatan selama 1 x 24 jam o Identifikasipenyebabhipertermi (mis. Dehidrasi,
(Tidaktersedia) diharapkan termoregulasi terpaparlingkunganpanas, penggunaaninkubator)
membaik o Monitor suhutubuh
Objektif
Kriteria hasil : o Monitor kadarelektrolit
o Suhutubuhdiatas normal
o Monitor haluaran urine
 Data minor o Menggigilmenurun
o Monitor komplikasiakibathipertermia
Subjektif o Suhutubuhmembaik
 Terapeutik
(Tidaktersedia) o Suhukulitmembaik
o Sediakanlingkungan yang dingin
o Pucatmenurun
Objektif o Longgarkandanlepaskanpakaian
o Takikardimenurun
o Kulitmerah o Basahidankipasipermukaantubuh
o Takipnemenurun
o Kejang o Berikancairan oral
o Tekanandarahmembaik
o Takikardi o Gantikan linen

o Takipnea setiaphariataulebihseringjikasedangmengalami

o Kulitterasahangat hyperhidrosis (keringatberlebih).


o Lakukanpendinginanexsternal (mis.
Selimuthipotermiaataukompresdinginpadadahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
o Hindaripemberianantipiretikatau aspirin.
o Berikanoksigen, jikaperlu.
 Edukasi
o Anjurkantirah baring
 Kolaborasi
o Kolaborasipemberiancairandanelektrolitintravena,
jikaperlu.

DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI


HASIL
Gangguan integritas kulit D.0005 Tujuan : Perawatan integritas kulit
 Data mayor Setelah dilakukan tindakan Observasi
Subjektif keperawatan selama 1x24 jam o identifikasi penyebaab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan
o (tidak tersedia) diharapkan gangguan integritas sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
Objektif kulit meningkat lingkungan ekstrem, penurunan mobilitasi)
o Kerusakan jaringan Terapeutik
dan/atau lapisan kulit Kriteria hasil : o ubah posisi tiap 2 jam tirah baring
 Data minor o elastisitas meningkat o lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
Subjektif o hidrasi meningkat bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
o
o (tidak tersedia) o perfusi jaringan meningkat gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
o
Objektif o kerusakan jaringan gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
o
o Nyeri menurun gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
o
o Perdarahan o kerusakan lapisan kulit sensitif
o Kemerahan menurun o hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
o nyeri menurun Edukasi
o hematoma
o perdarahan menurun o anjurkan gunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
o kemerahan menurun o anjurkan minum air yang cukup
o hematoma menurun o anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
o pigmentasi abnormal o anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
menurun o anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
o jaringan parut menurun o anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar
o nekrosis menurun rumah
o abrasi kornea menurun o anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
o suhu kulit membaik
o sensasi membaik
o tekstur membaik
o pertumbuhan rambut
membaik

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi


Bersihan Jalan Napas Tidak Tujuan : Manajemen Jalan Nafas
Efektif (D.0002)
Setelah dilakukannya tindakan Observasi
Definisi: ketidakmampuan
keperawatan selama …x24 o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
membersihkan secret atau
obstruksi jalan napas untuk jam diharapkan jalan napas o Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi,
mempertahankan jalan napas
tetap paten. membaik wheezing, ronkhi kering)
 Data mayor Kriteria Hasil : o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Subjektif o Kemampuan batuk efektif Terapeutik
o (Tidak Tersedia)
meningkat o Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
Objektif o Produksi sputum menurun lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
o Batuk tidak efektif
o Tidak ada dispnea o Posisikan semi-Fowler atau Fowler
o Tidak mampu batuk
o Mengi, wheezing, ronchi o Berikan minum hangat
o Sputum berlebih menurun o Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
o Mengi, wheezing o Frekuensi nafas membaik o Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
dan/atau ronkhi o Pola nafas membaik o Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
kering
o Tidak ada sianosis o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
o Mekonium di jalan
o Tidak ada ortopnea o Berikan oksigen, jika perlu
napas (pada
o Tidak gelisah Edukasi
neonatus)
o Tidak ada mekonium o Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Data Minor
(pada neonatus) o Ajarkan teknik batuk efektif
Subjektif
Kolaborasi
o Dispnea o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,

o Sulit bicara jika perlu

o Ortopnea

Objektif

o Gelisah

o Sianosis

o Bunyi napas menurun

o Frekuensi napas

berubah

o Pola napas berubah

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Resiko Infeksi Tujuan : Pencegahan Infeksi
Observasi
Definisi : berisiko mengalami
Setelah dilakukannya o Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
peningkatan terserang Terapeutik
tindakan keperawatan selama o Batasi jumlah pengunjung
organism patogenik
o Berikan perawatan kulit pada area edema
Faktor Resiko: …x24 jam diharapkan tingkat o Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
o Penyakit kronis (mis. dan lingkungan pasien
infeksi membaik. o Perahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Diabetes Mellitus) Kriteria Hasil : Edukasi
o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Efek prosedur invasive o Kebersihan tangan o Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
meningkat o Ajarkan etika batuk
o Malnutrisi o Nafsu makanmeningkat o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
o Demam menurun o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
o Peningkatan paparan o Kemerahan menurun o Anjurkan meningkatkan asupan cairan
o Nyeri menurun Kolaborasi
organism patogen o Bengkak menurun o Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
o Lelargi menurun
lingkungan o Periode menggigil
menurun
o Ketidakadekuatan o Kadar sel darah putih
membaik
pertahanan tubuh primer:  Kultur darah
membaik
 Gangguan peristaltic  Kultur urine
membaik
 Kerusakan integritas  Kultur sputum
membaik
kulit  Kultur area luka
membaik
 Perubahan sekresi pH

 Penurunan kerja siliaris

 Ketuban pecah lama

 Ketuban pecah

sebelum waktunya
 Merokok

 Statis cairan tubuh

o Ketidakadekuatan

pertahanan tubuh

sekunder :

 Penurunan hemoglobin

 Imununosupresi

 Leucopenia

 Supresi respon

inflamasi

 Vaksinasi tidak adekuat


DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Intoleransi Aktivitas Tujuan : Manajemen Energi
(D.0059) Setelah dilakukannya tindakan  Observasi
keperawatan selama .... x 24 jam o Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
 Data Mayor
diharapkan toleransi aktivitas meningkat. kelelahan
Subjektif
Kriteria Hasil : o Monitor kelelahan fisik dan emosional
o Mengeluh lelah
o Frekuensi nadi meningkat o Monitor pola dan jam tidur
Objektif o Saturasi oksigen meningkat o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
o Frekuensi jantung o Kemudahan dalam melakukan aktivitas
meningkat >20% dari aktivitas sehari-hari meningkat  Terapeutik
kondisi istrirahat o Kecepatan berjalan meningkat o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 Data Minor o Jarak berjalan meningkat (mis.cahaya, suara, kunjungan)
Subjektif
o Kekuatan tubuh bagian atas o Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
o Dispnea saat/setelah
meningkat o Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
aktivitas
o Kekuatan tubuh bagian bawah o Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
o Merasa tidak nyaman
meningkat berpindah atau berjalan
setelah beraktivitas
o Toleransi dalam menaiki tangga  Edukasi
o Merasa lelah
meningkat o Anjurkan tirah baring
Objektif o Keluhan lelah menurun o Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
o Tekanan darah
berubah >20% dari o Dyspnea saat aktivitas menurun o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kondisi istirahat o Dyspnea setelah aktivitas menurun kelelahan tidak berkurang
o Gambaran EKG o Sianosis menurun o Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
menunjukan aritmia o Warna kulit membaik  Kolaborasi
saat/setelah o Tekanan darah membaik o Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
beraktivitas asupan makanan
o Frekuensi napas membaik
o Gambaran EKG
o EKG iskemia membaik
menunjukan iskemia
o Sianosis
 Kondisi Klinis Terkait
o Anemia
o Gagal jantung
kongestif
o Penyakit jantung
coroner
o Penyakit katup
jantung
o Aritmia
o Penyakit paru
obstruksi kronis
(PPOK)
o Gangguan metabolic
o Gangguan
musculoskeletal
DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Gangguan Pertukaran Gas Tujuan : Manajemen Energi
(D.0003) Setelah dilakukannya tindakan  Observasi
keperawatan selama .... x 24 jam o Monitor frekuensi, irama kedalaman, dan upaya napas
 Data Mayor
diharapkan pertukaran gas meningkat. o Monitor pola nafas (bradipnea, takepnea, hiperventilasi,
Subjektif
Kriteria Hasil : kussmaul, dll)
o Dispepsia
o Tingkat kesadaran meningkat o Monitor kemampuan batuk efektif
Objektif o Dipsnea menurun o Monitor adanya produksi sputum
o PCO2 meningkat/ o Bunyi nafas tambahan menurun o Monitor adanya sumbatan jalan nafas
menurun o Takikardia membaik o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o PO2menurun
o PCO2 membaik o Auskultasi bunyi nafas tambahan
o Takikardia
o PO2 membaik o Monitor saturasi oksigen
o pH arteri meningkat/
o pH arteri membaik o Monitor hasil x- thorax
menurun
 Terapeutik
o bunyinafas tambahan
o Alur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Data Minor
o Dokumentasi hasil pemantauan
Subjektif
 Edukasi
o Pusing
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Pengelihatan kabur
o Informasukan hasil pemantauan
Objektif
 Kolaborasi
o Sianosis o Pemberian nebulazzer
o Diaforesis
o Gelisah
o Cuping hidung
o Pola nafas abnormal
o Warna kulit abnormal
(pucat/ kebiruan)
o Kesadaran menurun