SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM

PENELITIAN (INFOORMED CONCENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Tanggal :

Telah mendapatkan penjelasan secukupnya bahwa saya akan melakukan uji hedonik terhadap

kesukaan respnden terhadap sediaan lilin aromaterapi ekstrak duan cengkeh. Setelah

mendapatkan penjelasan secukupnya tentang manfaat ekstrak duan cengkeh sebagi lilin

aromaterapi dan efek sampingnya maka saya menyatakan “ SETUJU” untuk ikut serta dalam

penelitian dari Rani Nur Annisa dengan judul :” Uji Efektivitas Sediaan Lilin Aromaterapi

Ekstrak Daun Cengkeh (Syzigium aromaticum) sebagai repellent terhadap lalat rumah

(Musca domestica) sebagai usaha untuk megetahui apakah sediaan lilin aromaterapi banyak

disukai atau tidak.Apabila terjadi hal- hal yang tidak diinginkan selama uji hedonik, saya

akan menuntut peneliti. Persetujuan saya buat dengan penuh kesadran tanpa paksaan dari

pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Peneliti Sukarelawan

Rani Nur Annisa

 UJI HEDONIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Tanggal :

Jenis contoh : Sediaan lilin aromaterapi ekstrak daun cengkeh (Syzigium aromaticum)

Instruksi : Nyatakan penelitian anda terhadap warna, bau , bentuk sediaan dan

kemudian berikan tanda simbol () pada pernyataan yang sesuai dengan penilaian saudara

dan sesuai dengan kode sampel.

Penilaian Warna Aroma

FI F2 F3 F1 F2 F3
(10 %) (15 %) ( 20 %) (10 %) (15 %) (20 %)

Skala penilaian :

Sangat tidak suka : 1-2

Tidak suka : 3-4

Agak suka : 5-6

Suka : 7-8

Sangat suka : 9 – 10
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM

PENELITIAN (INFOORMED CONCENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Tanggal :

Telah mendapatkan penjelasan secukupnya bahwa saya akan melakukan uji hedonik terhadap
kesukaan respnden terhadap sediaan lilin aromaterapi miyak atsiri jahe merah. Setelah
mendapatkan penjelasan secukupnya tentang manfaat minyak atsiri jahe merah sebagi lilin
aromaterapi dan efek sampingnya maka saya menyatakan “ SETUJU” untuk ikut serta dalam
penelitian Muhammad al mustaghfiri dengan judul Formulasi sediaan lilin aromaterapi dari
minyak atsiri jahe merah (Zingiber Officinale Var. Rubrum), sebagai usaha untuk megetahui
apakah sediaan lilin aromaterapi banyak disukai atau tidak. Apabila terjadi hal -hal yang tidak
diinginkan selama uji hedonik, saya akan menuntut peneliti. Persetujuan saya buat dengan
penuh kesadran tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Peneliti Sukarelawan

Muhammad al mustaghfiri
 UJI HEDONIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Tanggal :

Jenis contoh : Sediaan lilin aromaterapi dari minyak atsiri jahe merah (Zingiber Officinale Var.
Rubrum)

Instruksi : Nyatakan penelitian anda terhadap warna, bau , bentuk sediaan dan

kemudian berikan tanda simbol () pada pernyataan yang sesuai dengan penilaian saudara

dan sesuai dengan kode sampel.

Penilaian Warna Aroma

FI F2 F3 F1 F2 F3
(10 %) (15 %) ( 20 %) (10 %) (15 %) (20 %)

Skala penilaian :

Sangat tidak suka : 1-2

Tidak suka : 3-4

Agak suka : 5-6

Suka : 7-8

Sangat suka : 9 – 10