Audit Kepatuhan Net 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MABA
Alamat : Jalan Trans Halmahera Kota Maba Telp.. Fax.. E-Mail rsudmaba65@gmail.com Kode Pos 97862 MALUKU UTARA
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN
Nama Ruang : Surveyor :
Bulan :
Moment Cuci Tangan Langkah Cuci Tangan Waktu Jumlah Ket

Petugas Nama Petugas
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30’ HW: 40-60’
Dokter
Perawat/Bida
n
Nakes lain
Keterangan:
LIMA MOMENT CUCI TANGAN
1. Jika Ya beri tanda (v), jika tidak beri tanda (-)
2 Jika petugas melakukan handrubs atau cuci tangan 1. Sebelum kontak dengan pasien
berbasis alkohol, maka durasi cuci tangan adalah 20-30 2. Sebelum melakukan tindakan-tindakan aseptik
detik 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh pasien
3 Jika petugas melakukan handwash atau cuci tangan 4. Sesudah kontak dengan pasien
dengan sabun dan air, maka durasi cuci tangan adalah 40- 5. Setelah menyentuh lingkungan pasien
60 detik
4. Penghitungan Kepatuhan Cuci Tangan:
Keterangan diisi dengan jenis kegiatan yang dilakukan
Jumlah Ya x 100%
Jumlah Item
Surveyor
IPCN/IPCLN
(....................................................)
MABA
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Nama Ruang : Surveyor :

Bulan :
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Jumlah Keterangan
Petugas Nama Petugas Masker Handschoen Alas Kaki
Celemek/Apron Google Topi
Khusus
Dokter
Perawat/Bidan
Nakes lain
Keterangan:
1. Jika Ya beri tanda (v), jika tidak beri tanda (-)
2. Penghitungan Kepatuhan Cuci Tangan: Jumlah Ya x 100
Jumlah Item
Surveyor
IPCN/IPCLN
3. Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area
petugas (isi di kolom keterangan)
(....................................................)

MABA
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUANG :......................... BULAN :.........................

Berilah tanda √ apabila (YA) dan tanda (X) apabila tidak
N TANGGAL
JENIS KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 31
Wadah tahan tusukan
1
ada/tersedia
Wadah ada identitas
2
ruangan
Melakukan penutupan
3 jarum suntik dengan
tehnik satu tangan
Tidak boleh ada bagian
4
tajam yang keluar
Hindari memberikan
5 benda tajam habis pakai
kepada orang lain
Jika harus memberikan
benda tajam kepada
6
orang lain, gunakan
bengkok/baki instrumen
MABA
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 11 2 3 14 5 16 7 18 9 20 1 22 3 24 5 6 27 8 29 0 31
Limbah benda tajam di
masukkan ke dalam kotak
7
khusus (tahan tusuk dan
tahan air/ safety box)
Kotak limbah benda
tajam,jika sudah ¾ penuh
8
ditutup rapat dan di bawa
ke TPS oleh pihak ke tiga
Penempatan limbah benda
tajam di tempatkan sesuai
9
prosedur (tidak di
sembarang tempat )
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100% = x 100%

Jumlah YA+TIDAK
Maba,.......................... 20
Mengetahui
Petugas Ruangan
Monitoring
IPCLN
(....................................................)
(....................................................)
MABA

IDENTIFIKASI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
DISETIAP UNIT/INSTALASI
BULAN JUNI TAHUN 2018
NO UNIT/INSTALASI PELAYANAN POTENSI RISIKO INFEKSI TATA KELOLA RESIKO INFEKSI
UNIT/INSTALASI PELAYANAN POTENSI RISIKO INFEKSI KETERANGAN
TERJADI INFEKSI SILANG BERDASARKAN TRANSMISI

Maba, 30 Juni 2018
PENYAKIT(Kontak, Droplet, Airborne)
4 INSTALASI LABORATORIUM Mengetahui
TERTUSUK JARUM
Tim PPI RSUD Maba
TERPAPAR CAIRAN TUBUH PASIEN
Ketua
TERTUSUK JARUM
5 INSTALASI RAWAT INAP
TERJADI INFEKSI SILANG BERDASARKAN TRANSMISI
6 RUANG ISOLASI PENYAKIT(Kontak, Droplet, Airborne) (dr. Yennysuryani)
TERTUSUK JARUM
MABA

7 INSTALASI LAUNDRY
TERPAPAR CAIRAN KIMIA BERACUN
TERHIRUP HASIL PEMBAKARAN LIMBAH INCENERATOR
PEMBAKARAN LIMBAH INFEKSIUS
8 TERTUSUK JARUM
DAN BENDA TAJAM (INCINERATOR)
Mengetahui
Tim PPI RSUD Maba
Ketua
(dr. Yennysuryani)

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RUANG :......................... BULAN :.........................

Berilah tanda √ apabila (YA) dan tanda (X) apabila tidak
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 1 1 2 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 11 12 3 14 15 6 17 18 19 0 21 22 3 24 25 6 27 28 9 30 31
Pemisahan limbah
1 dilakukan segera oleh
penghasil limbah
MABA
Limbah infeksius di
2 masukkan ke dalam
kantong pelastik kuning
Limbah non infeksius di
3 masukkan ke dalam
kantong pelastik hitam
Limbah setelah ¾
4 penuh segera di ikat
dan di buang
Limbah segera dibawa
5 ke tempat pembuangan
sementara Rumah Sakit
Tempat sampah dalam
6
kondisi bersih
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 31
Plastik limbah di tulis

7
ruangan
Tersedia trolly tertutup

8
untuk transportasi
MABA
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100% = x 100%

Jumlah YA+TIDAK
Maba,.......................... 20
Mengetahui
Monitoring
Petugas Ruangan IPCLN
(....................................................) (....................................................)

Audit Kepatuhan Net 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Audit Kepatuhan Net 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Nama Ruang : Surveyor :

Moment Cuci Tangan Langkah Cuci Tangan Waktu Jumlah Ket

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Nama Ruang : Surveyor :

1. Jika Ya beri tanda (v), jika tidak beri tanda (-)

2. Penghitungan Kepatuhan Cuci Tangan: Jumlah Ya x 100

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

RUANG :......................... BULAN :.........................

Jumlah YA X 100% = x 100%

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO UNIT/INSTALASI PELAYANAN POTENSI RISIKO INFEKSI TATA KELOLA RESIKO INFEKSI

UNIT/INSTALASI PELAYANAN POTENSI RISIKO INFEKSI KETERANGAN

TERJADI INFEKSI SILANG BERDASARKAN TRANSMISI

TERPAPAR CAIRAN TUBUH PASIEN

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RUANG :......................... BULAN :.........................

Plastik limbah di tulis

Tersedia trolly tertutup

Jumlah YA X 100% = x 100%

Anda mungkin juga menyukai