Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Bencana

    Diunggah oleh

    Ryan Assagaf
    12 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    356425565-FORMULIR-BENCANA-docx.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan2 halaman

    Formulir Bencana

    Diunggah oleh

    Ryan Assagaf

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    RUMAH SAKIT BHAKTI No.

    Pasien Bencana :
    HUSADA No. Rekam Medis :
    Jalan Besar Ijen 77C, Malang Nama : ………………………………..L/P
    Telp. (0341) 419556, 419557 Tanggal Lahir/Umur: --/ ……tahun
    Malang 65120 Alamat : ……………………………………

    REKAM MEDIS BENCANA


    (DISASTER MEDICAL RECORD)
    Jenis Bencana : .......…………………………………………………………… Tanggal : ……/……/……
    Lokasi Bencana : ………………………………………………………………... Jam : ………………. WIB

    Nama Pengantar : ……………………………………………… P1 PIII (Hijau)


    Alamat : ……………………………………………… Kondisi : (Merah)
    Lokasi ditemukan pasien : …………………………………….... PII (Kuning) P0 (Hitam)

    Riwayat Alergi : ………………………………………………... Jenis Kegawatan Masalah Utama :


    Jalan Tr. Kapasitas Tr.
    Riwayat Penyakit : DM PJK Asthma Hipertensi Pelvix
    Tidak Ada Lain-lain/ ……………. Nafas
    Tr. Spinal
    Pernafas LukaBakar
    Anamnesis :
    an Tr. Thorax
    Sirkulas Keracuan
    i Tr. Kimiawi Lain-
    STATUS LOKALIS : PEMERIKSAAN FISIK :
    T : ……... N : ……... R : ……... S : ……...
    GCS : E : ……... M : ……... V : ……...

    PEMERIKSAAN PSIKIATRI :
    …………………………………………………………
    …………………………………………………………
    …………………………………………………………

    DIAGNOSA : ICD : RENCANA : JAM


    Radiologi
    Laboratorium
    TERAPI/ TINDAKAN/KONSUL : JAWABAN/ CATATAN : EKG
    Konsul
    Operasi
    Tindakan Lain
    TINDAK LANJUT ( Tgl …….................. Jam ………..WIB ) : Tanda Tangan Dokter :
    Diizinkan Pulang APS Lari Di Rawat di RS Lapangan
    Meninggal Lain-lain/ ………....
    Dirujuk ke RS …………………… Oleh ……………………… Nama Dokter
    dengan transpotasi Ambulans Mobil Lain
    RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA
    Jalan Besar Ijen 77C, Malang No. Rekam Medis :
    Telp. (0341) 419556, 419557
    Nama : ……………………………………………….
    Malang 65120
    Sex :L/P
    REKAM MEDIS BENCANA Umur : …...... tahun …….. bulan ……... hari
    (DISASTER MEDICAL RECORD) Ruang/Kelas : …………………………………………

    Anamnesa & Ttd Dokter


    Tgl/ jam Diagnosa Terapi ICD
    Pemeriksaan Fisik PJP :

    Anda mungkin juga menyukai