SUPERFICIAL MYCOSIS DIAGNOSED IN THE LABORATORY OF
MEDICAL MYCOLOGY OF COSTA RICA UNIVERSITY
Ingrid Salas-Campos¹*, Norma Gross-Martínez, Pedro Carrillo-Dover
Recibido: 18/01/07 Aceptado: 19/04/07
Resumen PALABRAS CLAVE: micosis super-
Las micosis superficiales son causa ficiales, onicomicosis, dermatofitos, frecuente de consulta, tanto en los Fusarium. servicios de dermatología como en medicina general. En estas afecciones Abstract resulta de gran interés el realizar los Superficial mycosis is a frequent cause of estudios microbiológicos para hacer el consultation in Dermatology and Gene- diagnóstico diferencial y para conocer ral Medicine. The microbiological stu- el agente etiológico causante de la dies of this fungal condition are impor- patología, no sólo por los aspectos tant not only to do the differential diag- epidemiológicos que esto implica, sino nosis, but also to establish the causing también por el tratamiento. En este agent of the disease as well as its epi- estudio se recolectaron 265 muestras demiological aspects and the treatment. de piel y uñas de personas que In this study 265 skin and nail samples acudieron al servicio de diagnóstico de have been collected from individuals at la Sección de Micología Médica de la the Laboratory of Medical Mycology of Facultad de Microbiología, Universidad School of Microbiology, Costa Rica Uni- de Costa Rica. Las afecciones en uñas versity. Nail diseases represent 67,5% representaron el 67,5% de los casos of the total cases studied. Trichophyton atendidos. Trichophyton rubrum es el rubrum was the most frequent isolated hongo más aislado; otros dermatofitos y fungus; also, other dermatophytes and Candida sp también se aislaron de uñas Candida sp. were isolated from nail y de piel. Fusarium sp, que es un hongo and skin. Fusarium sp., a filamentous filamentoso no dermatofito, se aisló de non-dermatophyte fungus, was isolated uñas de manos y pies. Este hallazgo es from both finger and toe nails. This fin- relevante, dado que Fusarium sp., como ding is of relevant, since Fusarium sp., agente emergente de onicomicosis, an emergent etiological agent of ony- no responde bien al tratamiento con chomycosis, does not respond well to fluconazol. treatment based on fluconazol.
1. *Correspondencia. Sección de Micología Médica. Facultad de Microbiología. Universidad de Costa
Rica. San José, Costa Rica. Correo electrónico: ingrid.salas@ucr.ac.cr
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KEY WORDS: superficial mycosis, Materiales y métodos onychomycosis, dermatophytes, Fusa- Se recolectaron muestras de escamas rium. de piel y uñas a las personas que acudieron durante un período de dos Introducción años a la Sección de Micología de la Las micosis superficiales o derma- Facultad de Microbiología, Universidad tomicosis son infecciones causadas de Costa Rica. Estos pacientes por hongos que afectan la piel o sus consultaron por sí mismos o fueron anexos y constituyen una parte im- remitidos por médicos generales y portante de la consulta en servicios dermatólogos. de dermatología y del diagnóstico en A cada paciente se le recolectaron los laboratorios de micología. Las derma- datos epidemiológicos y las muestras tomicosis comprenden la piedra ne- apropiadas, según la patología que gra, piedra blanca, cladosporiosis epi- presentaba. Se efectuó un examen di- dérmica, pitiriasis versicolor, candidia- recto en KOH al 10% a cada muestra sis superficial y dermatofitosis, siendo y, con excepción de los casos de esta última la reportada de manera pitiriasis versicolor, se realizaron cultivos más frecuente (1). Las dermatofitosis en Agar Glucosado de Sabouraud y o tiñas son causadas por tres géneros en Medio con Cicloheximida. Los cul- de hongos queratinofílicos, Trichophy- tivos se incubaron a temperatura am- ton, Microsporum y Epidermophyton, biente por lo menos durante 15 días y se conocen cinco tipos, a saber: tiña y las colonias obtenidas se analizaron capitis, tiña corporis, tiña cruris, tiña para identificar el agente etiológico. pedis y onicomicosis (1). La onicomi- En caso de sospecha de un der- cosis, aunque en menor frecuencia, matofito se realizaron subcultivos de puede ser causada además por otros las colonias en Medio D, para obtener hongos como Candida spp., Fusarium sus características típicas. Para la spp., Aspergillus spp., Scopulariopsis identificación de hongos miceliales se spp., Scytalidium spp., entre otros (2). hizo un montaje en Azul de Lactofenol El objetivo del presente trabajo con- o Lactofenol claro, según el hongo siste en determinar la frecuencia de aislado, para luego observar las estas afecciones micóticas y de sus características microscópicas. Los agentes etiológicos en la población hongos levaduriformes se identificaron que acude al laboratorio de Micología por medio del sistema API-20C Aux Médica de la Facultad de Microbio- (Biomérieux, Francia). logía, Universidad de Costa Rica. La población en estudio comprende la Resultados comunidad universitaria y de los alre- Durante el tiempo de estudio se pro- dedores del recinto universitario, así cesaron 265 muestras con sospecha como el público en general. de infecciones superficiales por der- matofitos y no dermatofitos en uñas y piel. Se analizaron 150 (56,5%)
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muestras de uñas de los pies, 64 (24%) (84,9%) muestras el examen directo muestras de piel, 28 (11%) de uñas de resultó negativo y de éstas sólo una manos y 23 (8,6%) muestras de piel para muestra cultivó. Los hongos aislados el diagnóstico de pitiriasis versicolor. fueron: M canis (2), M gypseum (2), T De las 150 muestras de uñas de los mentagrophytes (1), T tonsurans (1), C pies 46 (30,6%) eran de hombres y 104 albicans (1) y C parapsilosis (1), para un (69,4%) de mujeres. En 81 muestras total de 8 aislamientos. (54%) se observó el examen directo Para el diagnóstico de pitiriasis versi- positivo (en uno se observó micelio color se atendieron 23 pacientes, de fuliginoso), pero sólo en 46 (56,7%) los cuales 13 (54%) eran hombres y 10 de éstas se logró aislar algún hongo; (43%) mujeres. De estos pacientes se mientras que en 69 (46%) muestras el confirmó el diagnóstico por examen examen directo fue negativo, pero se directo en 11 (48%), mientras que a 12 obtuvo crecimiento de hongos en cuatro (52%) no se le observó la forma (5,75%) de estas muestras negativas. parasitaria característica. Los hongos aislados de uñas de los pies fueron: 32 (64%) aislamientos de Conclusión T rubrum, 2 (4%) de T mentagrophytes, Las dermatomicosis son un problema 8 (16%) de Fusarium sp., 2 (4%) de de consulta frecuente en nuestra Trichosporon sp., 3 (6%) de C albicans, población. Al parecer las mujeres 1 (2%) de C famata, 1 (2%) de C glabrata consultan con una mayor frecuencia, y 1 (2%) de C parapsilosis, para un total debido quizás al problema estético que de 50 aislamientos. representa este tipo de afecciones. De las 28 muestras de uñas de las En cuanto a la etiología T. rubrum, es manos 9 (32,1%) provenían de hombres el agente etiológico más comúnmente y 19 (67,9%) de mujeres. De estas aislado, lo cual es de esperar, ya muestras 15 (53,6%) dieron examen que este es un hongo antropofílico. directo positivo, pero sólo 8 (53%) de Debido a que en este estudio aparece las mismas cultivaron; mientras que Fusarium sp. como el segundo agente en 13 muestras (46,4%) el examen de onicomicosis en manos y pies, se directo fue negativo, cultivándose en hace necesario prestarle una especial dos de éstas (15,4%). Los aislamientos atención, por cuanto este hongo suele de uñas de manos fueron: 4 (40%) ser resistente en forma natural a la aislamientos de C albicans, 3 (30%) de mayoría de antifúngicos conocidos C parapsilosis, 1 (10%) de T rubrum y 2 para tratar la onicomicosis. En cuanto (20%) de Fusarium sp., para un total de a las infecciones en piel los casos son 10 aislamientos. pocos y las especies aisladas, lo cual De las 64 muestras de piel 28 (43,8%) es similar a lo que se ha informado en provenían de hombres y 36 (56,2%) de otras latitudes. mujeres. Para 9 (14,1%) muestras el examen directo fue positivo y de éstas se obtuvo cultivo positivo en 7. Para 55
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Discusión situación parece ser común, como se Como se observa en los resultados, la ha informado en la literatura (6), ya que mayor parte de las consultas son por el diagnóstico de infecciones en la uñas alteraciones en uñas, principalmente no es fácil. Esto podría deberse a varios de los pies. Tanto en onicomicosis de factores como: 1) Que los hongos se los pies como de las manos, la mayoría encuentran localizados en las partes de las consultas fueron realizadas por más bajas de la lámina ungueal y que mujeres, por lo que se podría sugerir al tomar la muestra no se llegue al que en este grupo son más frecuentes lugar donde el hongo esté presente y estas alteraciones en las uñas, o bien, vivo; por esto es que se recomienda que es el grupo que más se preocupa que se recolecte abundante muestra y por atender el problema, en especial, de las partes más internas de la uñas. porque aunque este tipo de infección 2) El hongo podría estar envuelto no pone en peligro la vida del paciente en pequeñas piezas de queratina, se ha demostrado el impacto negativo impidiendo el crecimiento en los medios que tiene en la calidad de vida de de cultivo, aunque se haya observado las personas, no solo por el estrés al examen directo. 3) Que los pacientes psicológico causado por el problema hayan tomado o aplicado tópicamente estético, sino también porque pueden medicamentos o remedios que impidan ocasionar dolor al caminar, dificultad el crecimiento del hongo (3, 7-9). para recortar las uñas y para encontrar En cuanto a los agentes de onicomicosis zapatos apropiados (3). Según los se reconocen a los dermatofitos, los resultados obtenidos en la investigación hongos filamentosos no dermatofitos y anteriormente descrita, sólo en casi levaduras. Los dematofitos, reconocidos la mitad de los casos atendidos se como los hongos queratinofílicos por comprobó la onicomicosis, lo que excelencia, son los más frecuentes en resalta la importancia del diagnóstico casi todo el mundo, siendo T rubrum diferencial con otras patologías en uñas el más frecuente, al igual que en el que presentan una clínica similar, entre presente trabajo (3, 6, 8, 10-12). Este ellas la paroniquia, la leuconiquia, las dermatofito es antropofílico, por lo que distrofias adquiridas y psoriasis (4). podría decirse que se puede pasar Las onicomicosis han aumentado en fácilmente de persona a persona por frecuencia en este siglo, representando objetos inanimados, puede invadir aproximadamente un 30% de todas las las uñas sin que medie trauma y infecciones superficiales por hongos, y además, algunos autores explican su prevalencia en la población va desde su alta prevalencia debido a buena 2,7% en países como España y Reino adaptación a la queratina dura de las Unido, a un 8,4% en Finlandia (5). uñas (11). El segundo hongo aislado en De las uñas de los pies y de las manos a frecuencia fue Fusarium sp. Este hongo las que se les observó el examen directo filamentoso no dermatofito también es positivo, sólo se logró el aislamiento aislado frecuentemente en otros países. en casi la mitad de los casos. Esta Aunque para muchos autores los
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hongos no dermatofitos son vistos sólo (crema o laca), bifonazol o terbinafina como agentes secundarios, invadiendo en crema (2, 9). uñas traumatizadas o alteradas por Al igual que lo observado en las alguna enfermedad, lo cierto es que onicomicosis, fueron más las consultas cada vez se están aislando con más por lesiones en piel por parte de mujeres frecuencia e incluso se ha comprobado que de hombres. Como se comentó para algunos su capacidad de infectar anteriormente, esta diferencia podría uñas no alteradas (5). Así, en países deberse a que las dermatomicosis europeos los hongos filamentosos no muchas veces se consultan sobre todo dermatofitos representan entre el 1,5 y por un factor estético, y al parecer, el 6% (2, 13), en la India el 39% (11) y en en eso las mujeres podrían mostrar Pakistán el 11% (12) de los aislamientos una mayor preocupación, debido al de onicomicosis. Entre los hongos impacto emocional que ello significa. filamentosos no dermatofitos los que Sin embargo, en la pitiriasis versicolor se han aislado con mayor frecuencia hubo un mayor número de consultas son Fusarium sp, Scopulariopsis sp, en hombres, aunque esto podría ser Aspergillus sp y Scytalidium sp, por lo algo circunstancial, por cuanto otros que debe reportarse su aislamiento si estudios no han demostrado que se obtiene a partir de uñas en las que existan diferencias por género en se observa un examen directo positivo. esta infección (15). En los casos de Otros hongos como Trichosporon sp, pitiriasis versicolor las lesiones se Alternaria sp, Curvularia sp, Acrenomium presentaron en los sitios anatómicos sp y Onychocola canadienses se han que normalmente se informa en descrito en la literatura como agentes esta micosis, tal como tronco, cara y de onicomicosis; sin embargo, es extremidades superiores (16). recomendable repetir los cultivos en De las muestras de piel sólo en un casos de aislar alguno de estos hongos. porcentaje muy bajo se comprobó la Sólo en un porcentaje muy bajo se etiología fúngica, lo que nos podría logró un aislamiento sin que observaran indicar que una mayor cantidad de elementos fúngicos al examen directo. afecciones en piel se pueden confundir En estos casos siempre es recomen- con micosis (4). Cabe resaltar que dable repetir los exámenes, a menos aproximadamente en un 2% de las de que el aislamiento sea por un muestras con examen directo negativo dermatofito. se aisló un microorganismo, lo que Es importante señalar que el tratamiento resalta la importancia de realizar en las infecciones por no dermatofitos siempre el cultivo y a la vez, que no es difícil, ya que por ejemplo el hongo sea de extrañar que en algunos casos Fusarium no es sensible al fluconazol, no se observe positivo el examen por lo que se aconseja el uso de directo y se logre un aislamiento. terbinafina e itraconazol (14). También En cuanto a las dermatofitosis se podría se recomienda la extracción parcial de la sugerir que hay una baja frecuencia de uña y la aplicación tópica con ciclopirox estas infecciones en piel, aunque se
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necesitaría de los datos acumulados se aisló de una lesión descamativa de una mayor cantidad de años para en mano y se reportó el aislamiento, tener resultados más concluyentes. a pesar de que no se observó el M canis se aisló de tiña de cuerpo examen directo positivo, ya que creció en dos casos; uno de los pacientes en forma abundante. Esta especie presentaba también lesiones en también se ha informado como agente la cara y refirió contacto con un etiológico de candidosis cutánea (19); gato al parecer infectado, lo cual es sin embargo, un aislamiento de este esperable, ya que esta especie se tipo debería tomarse con precaución, clasifica dentro de los dermatofitos por lo que es recomendable realizar zoofílicos y se ha asociado a infección un segundo aislamiento, debido a en las áreas urbanas (17). Casos que esta especie normalmente se similares producidos por dicha especie encuentra como parte de la flora en se han informado alrededor del piel (26), y de forma eventual, podría mundo; por ejemplo, en Irán, donde encontrarse colonizando. se ha informado una frecuencia de aislamiento importante en pacientes REFERENCIAS menores de 16 años (18). En España es frecuente el aislamiento de esta 1. Arenas-Guzmán R. Micosis superficiales. Gac Méd Méx 2004; 140: 185-186. especie (19-21), lo mismo que en Portugal (17), Croacia (22), Eslovenia 2. Gianni C, A Cerri, C Crosti. Non-dermatophytic y otros países europeos donde la onychomycosis. An understimated entity? A especie M. canis es frecuentemente study of 51 cases. Mycoses 2000; 43 29-33. aislada (23). Por otra parte, en México 3. Svejgaard EL & Nilsson J. Onychomycosis in esa especie se informa con relativa Denmard: prevalence of fungal nail infection in baja frecuencia, como la etiología general practice. Mycoses 2004; 47:131-135. de diferentes dermatomicosis (24, 25), por lo que podría decirse que se 4. Padilla Desgarennes MC. Diagnóstico diferencial en onicomicosis. Pfizer SA. México, comporta de manera similar a nuestro 2000. país. Otras especies aisladas fueron 5. Midgley G, Moore MK. Onicomicosis. Rev M gypseum, T tonsurans y T Iberoam Micol 1998: 113-117. mentagrophytes, que también se 6. Koussidou T, Devliotou-Panagiotidou D, han informado como causantes de Karakatsanis G, Minas A, Mourellou O, Samara infección en piel en otros países, K. Onychomycosis in Northern Greece during aunque su prevalencia es baja (24, 1994-1998. Mycoses 2000; 45: 29-37. 22). 7. Campbell AW, Anyanwu EC, Moran C albicans se aisló de lesiones M. Evaluation of the drug treatment and intertriginosas. Dicha especie se persistence of onychomycosis. Scientific World conoce como el principal agente J 2004; 31:760-777. etiológico de estos cuadros clínicos (24). Por otra parte, C parapsilosis
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8. Fletcher CL, Hay RJ, Smeeton NC. 18. Rastegar-Lari A, Akhlaghi L, Falahati Onychomycosis: the development of a clinical M, R Alaghehbandan. Characteristics of diagnostic aid for toenail disease. Part 1. dermatophytoses among children in an area Establishing discriminating historical and clinical south of Tehran, Iran. Mycoses 2005; 48: 32–37. features. B J Dermatol 2004; 150: 701-705. 19. Boncompte E, Algueró M, Videla S & Forn J. 9. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines Contribución al estudio de las dermatomicosis en for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol Cataluña. Rev Iberoam Micol 1997; 14: 26-28. 2003; 148: 402-410. 20. Del Palacio A, Cuétara MS, Valle A, González 10. Burzykowski T, Molenberghs G, Abeck D, A, Almondarain I, Ramos MJ, et al. Cambios Haneke E, Hay R, Katsambas A, et al. High epidemiológicos observados en un decenio prevalence of foot diseases in Europe: results en las dermatofitosis del hospital universitario of the Achilles Project. Mycoses 2003; 46:496- “12 de Octubre” de Madrid: nuevas especies 505. emergentes. Rev Iberoam Micol 1999; 16: 101- 106. 11. Garg A, Venkatesh V, Singh KM, Pathak KP, Kaushal GP, Agrawal SK. Onychomycosis 21. Padilla A, Sampedro A, Sampedro P, in central India: a clinicoetiologic correlation. Int Delgado V. Estudio clínico y epidemiológico J Dermatol 2004; 43: 498-502. de las dermatofitosis en una Zona Básica de Salud de Jaén (España). Rev Iberoam Micol 12. Bokhari MA, Hussain I, Jahangir M, Haroon 2002; 19: 36-39. TS, Aman S. Onychomycosis in Lahore, Pakistan. Inter J Dermatol 1999; 38:591-595. 22. Brajac I, Prpic-Massari L, Stojnic L, Gruber F. Dermatomycoses in the Rijeka area, Croatia, 13. García-Martos P, Dominguez I, Marin P, before, during and after the war 1990–1999. Linares M, Mira J, Calap J. Onychomycosis Mycoses 2003; 46: 213–217. caused by non-dermatophytic filamentous fungi en Cadiz. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 23. Dolenc-Voljc M. Dermatophyte infections 18:319-324. in the Ljubljana region, Slovenia, 1995–2002. Mycoses 2005: 48: 181–186. 14. Gupta AK, Gregurek-Novak T, Konnikov N, Lynde CW, Hofstader S, Summerbell 24. Arenas R. Dermatofitosis en México. Rev RC. Itraconazole and terbinafine treatment Iberoam Micol 2002; 19: 63-67. of some nondermatophyte molds causing onychomycosis of the toes and a review of the 25. Welsh O, Welsh E, Ocampo J, Gómez M, literature. J Cut Med Surg 2001; 5: 206-210. Vera L. Dermatophytoses in Monterrey, México. Mycoses 2006; 49: 119–123. 15. Acosta ME & Cazorla DJ. Aspectos clínico- epidemiológicos de la pitiriasis versicolor (PV) 26. Silva V, Zepeda G, Rybak ME, Febré en una comunidad pesquera de la región N. Portación de levaduras en manos de semiárida del Estado Falcón, Venezuela. Rev estudiantes de Medicina. Rev Iberoam Micol Iberoam Micol 2004; 21: 191-194. 2003; 20: 41-45.