ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Gawat Darurat

1. Pengkajian  Umum : Keadaan umumnya bervariasi dari sedang sampai berat. Pada
kondisi yang berat. Tergantung derajat mortilitas steven jonson. Bila derajat 1 biasanya
keadaan umum pasien ringan, derajat 2 dan 3 berat.
a. Keadaan berat bila terjadinya erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan
kebutaan, pseudomembran klien mengalami kesulitan bernafas, dan bula antara 10-
30% dan telah terjadi infeksi pada kulit, Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau
bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh, mukosa berupa vesikel, bula, erosi,
ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah.
b. Keadaan umum sedang biasa bila menunjukkan gejala awal, ruam, gatal, demam,
nausea.
2. Pengkajian kesadaran
Pasien dengan steven jonson pada kondisi yang berat, kesadarannya menurun, penderita
dapat soporous sampai koma.
a. Pain : Pada pasien derajat 2 lepasnya lapisan epidermis antara 10-30% . Klien
biasanya meringis saat di perintahkan dengan perintah sederhana karena adanya
kerusakan saraf perifer
b. Unresponsive : pada pasien dengan derajat 3 lepasnya lapisan epidermis lebih dari
30%. Pasien dengan overload SJS dan TEM dalam keadaan koma

3. Pengkajian primer
a. Airway
Jalan napas, adakah sumbatan jalan napas berupa sputum, lendir atau pun darah yang
ditandai oleh kesulitan bernapas atau suara napas yang berbunyi (stridor, hoarness).
b.   Breathing
 Klien sesak, batuk, mengi, tidak mampu menelan
 Bunyi napas : gemerik (edema paru), stridor (edema laryngeal) ronkhi (sekret
jalan napas dalam)
 Pernapasan menggunakan otot-otot pernapasan
 Pernapasan cepat lebih dari 20 x/menit
 Irama pernapasan regular/ ireguler
  Refleks batuk ada
c. Circulation
 Tekanan darah hipotensi
 Takikardia
 Disritmia, detak jantung tidak beraturan
 Edema jaringan
 Kulit dingin, pucat
 Akral dingin

4. Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan pasien
 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dengan keadaan terdapat trias SJS yaitu terdapat bula, eritema, dan
vesikel pada mata, mukosa bibir, dan kulit

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah terkena atau sedang menjalani pengobatan penyakit Infeksi virus herpes
simplex, dan Mycoplasma pneumonia, Viral: herpes simplex virus (HSV)1 dan 2,
HIV, Morbili, Coxsackie, cat-scratch fever, influenza, hepatitis B, mumps,
lymphogranuloma venereum(LGV), mononucleosis infeksiosa, Vaccinia rickettsia
dan variola. Epstein-Barr virus and enteroviruses diidentifikasi sebagai penyebab
timbulnya sindrom ini pada anak. Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin,
analgetik, anti- peuritik ).
 Riwayat Penyakit Keluarga
Bila terdapat keluarga alergi obat dan berasal dari ras krustesea
d. Tanda-tanda vital
Pengkajian terhadap adanya demam tinggi, dan adanya takikardi
e. Pengkajian fisik
 Wajah
Eritema, vesikel dan bula

 Mata
Kelopak mata        : Edema dan sulit dibuka
Konjungtiva           : Konjungtivitis kataralis dan purulen
Kornea                   : Ulkus kornea
Reaksi cahaya        : Positif
Lapang penglihatan : Penyempitan lapangan penglihatan
Kelaianan mata      : Simbleferon, iritis, iridosiklitis
 Mulut dan leher
Mukosa bibir      : Bengkak, kering, warna mukosa merah
Selaput lendir      : Stomatitis, afte (vesikel, bula), erosi, perdarahan
Sakit saat menelan   : Ada
Lidah                     : Terdapat lesi
 Paru-paru
- Inspeksi
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat sumbatan pada jalan napas, klien
tampak sesak, terdengar stridor saat ekspirasi/inspirasi, retraksi dinding dada,
penggunaan otot-otot pernapasan, frekuensi pernafasan > 20 x/menit, reflek bentuk
ada, pernapasan cepat dan dangkal, klien batuk
- Auskultasi
Bunyi napas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+)
 Kardio vaskuler
- Inspeksi
edema jaringan
- Palpasi     
frekuensi HR > 100 x/menit, irama regular/ireguler, akral dingin, kapilar repil > 3
detik
- Auskultasi 
 Tekanan darah hipotensi, irama jantung tidak beraturan, tidak ada bunyi jantung
tambahan
 Abdomen
- Inspeksi : mual muntah
- Auskultasi : peristaltik usus bisa menurun atau meningkat
 Genetalia
- Vagina : warna secret
- Anus    : pelebaran vena ani/tidak
- Mukosa : vesikel, bula, erosi, perdarahan, krusta berwarna merah
 Ektermitas
- Edema, tremor, rom terbatas, akral dingin
f. Pengkajian diagnostik
 Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia
 Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah,
degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di
epidermis.
 Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung
IgG, IgM, IgA.

Diagnosa Keperawatan
A. Kerusakan integritas kulit b.d lesi dan reaksi inflamasi lokal
B. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
respon sekunder dari kerusakan krusta pada mokosa mulut
C. Resiko tinggi infeksi b.d penurunan imunitas, dan hilangnya pertahanan barier , dan
adanya pord de entere pada lesi
D. Nyeri b.d kerusakan jaringan lunak , erosi jaringan
Intervensi keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatam
1 Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan•         Identifikasi penyebab SJS, dan
cairan tubuh derajat SJS dan faktor mortalitas
keperawatan selama 3x24
berhubungan berdasarkan scorten
dengan perpindahan jam diharapkan masalah•         Observasi tanda vital
cairan dari •         Manitor dan catat cairan yang
rasa nyaman pada pasien
intravaskuler ke masuk dan keluar
dalam rongga teratasi dengan kriteria hasil•         Kolaborasi skor dehidrasi
interstisial, Terapi cairan dan elektrolit, serta
sebagai berikut :
hilangnya cairan kalori dan protein secara parenteral.
secara evaporasi,
rusaknya jaringan -  Haluaran urine individu
kulit akibat luka. adekuat (0,5-1,0 mg/kg
BB/jam)

-  Urin jernih dan berwarna

kuning
-  Membran mukosa lembab
-  TD normal (100-139/60-
96 mmHg)
-  Denyut nadi (60-100
x/menit)
-   Kadar elektrolit serum
dalam batas normal
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan            Kaji kerusakan jaringan kulit
kulit b.d. inflamasi yang terjadi pada klien
keperawatan selama 3x24
dermal dan             Manitor dan catat cairan yang
epidermal jam diharapkan masalah masuk dan keluar
rasa nyaman pada pasien
teratasi dengan kriteria hasil
sebagai berikut :

-Pertumbuhan jaringan
membaik

            Lakukkan intervensi untuk

mencegah komplikasi

            Kolaborasi pemberian

kortikosteroid

            Pemeberian antibiotik

3 Gangguan nutrisi Setelah dilakukan tindakan            Kaji status nutrisi pasien, berat
kurang dari badan, mukoasa oral, kemampuan
keperawatan selama 3x24
kebutuhan tubuh b.d. menelan, dan riwayat mual dan
kesulitan menelan jam diharapkan masalah muntah
            Evaluasi adanya alergi
rasa nyaman pada pasien
makanan dan kontra indikasi
teratasi dengan kriteria hasil makanan
            Timbang BB klien
sebagai berikut :

-pasien dapat
mempertahankan status
nustri yang adekuat

    - Memenuhi kebutuhan

nutrisinya
4 Resiko Infeksi Tujuan : tidak terjadi infeksi            Monitor tanda-tanda vital
berhubungan local atau sistemik
dengan hilangnya Kriteria hasil :
barier/perlindungan -          Tidak ada tanda-           Observasi keadaan luka
kulit tanda infeksi (merah, Dengan penentuan derajat SJS
bengkak, panas, nyeri,           Jaga agar luka tetap bersih
fungsio lesi) atau steril
-          Leukosit (5000 -           Berikan perawatan pada mata
10000/mm3)
-          Kultur luka
memperlihatkan jumlah           Pantau hitung leukosit, hasil
bakteri yang minimal kultur dan tes sensitivitas
-          Suhu tubuh dalam
batas normal (36,5 - 37,4 
C)
-          RR : 16 – 20 x/menit
-          TD : 100-139/60-96          Berikan antibiotic
mmHh
-          Pols : 60 – 100
x/menit
5 Gangguan rasa Dalam waktu 1 X 24 jam           Kaji nyeri dengan PQRST
nyaman, nyeri b.d.           Melaporkan nyeri
inflamasi pada kulit berkurang           Atur posisis fisiologis
          Menunjukkan ekspresi
wajah/postur tubuh rileks
Kriteria evaluasi :
            Pasien tidak gelisah           Kaji TTV
            Sklanyeri menurun           Berikan penggantian cairan IV
            Adanya perbaikan yang dihitung, elektrolit, plasma,
jaringan albumin
            Suhu tubuh normal           Kolaborasi dengan dokter
36,5-37,5 derajat celsius pemberian analgetik