PEMERINtAH KABUPATEN PIDIE DINAS

KESEHATAN
PSKESMAS MUTIARA
Jalan : Banda Aceh-Medan Km, 125,5 Kode Pos 24173

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Nama Lengkap :………n…………………. Jenis Kelamin : L/P
NIK/No.KTP :………………………………..TTL :………………..

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] Tt [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Occlusi : Normal Bite/Cross Bite/Steep Bite
Torus Platinus : Tidak ada/ Kecil/Sedang/Besar/Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada/Sisi Kiri/Sisi kanan/Kedua sisi
Platum : Dalam/Sedang/Rendah
Diastema : Tidak ada/Ada: (Dijelaskan dimana dan berapa lembarnya)
Gigi Anomali : Tidak ada/Ada : (Dijelaskna gigi yang mana, dan bentunya)
Lain-lain : ( Hal yang tidak tercantum di atas)
D :……. M : …… F:…….

Jumlah Foto yang diambil …………………(digital/intra oral)*

Jumlah rongen photo yang di ambil………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*
Diperiksa Oleh : Tangal Pemeriksaan Tanda tangan pemeriksaan

Drg……fuad…….. ………/……../…….. …………………..

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA
Jalan : Banda Aceh-Medan Km, 125,5 Kode Pos 24173

Nama Lengkap :………………………………. Jenis Kelamin : L/P

No Rekam Medik :……………………………….. No Jaminan kesehatan: ……………….………………..
TTL : …………………………………

TANGGA
POLI ANAMNESA DIAGNOSA THERAPY
L