PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Muhamad Rusmin
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pondok Jagung
Bertindak untuk dan : Puskesmas Pondok Jagung
atas nama
Alamat : Perum Eka Bakti, Jl Eka Bakti, Kel. Pondok Jagung, Kec. Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan
Telepon/Fax. : 021-5372931
E-mail : pkmpd.jagung@yahoo.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan adminlstrasi
dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)
sebagaimana diatur dalam Pasal 17 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, kami bersedia untuk
diaudit secara independen.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Tangerang Selatan, 04 Maret 2019

Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Pondok Jagung
Kota Tangerang Selatan

Deden Deni.,SE dr. H. Muhamad Rusmin

NIP. 19741220 200112 1 004 NIP.19631222 200312 1 002