Negara,

Kepada:

Yth,Ketua IDI Cabang Jembrana

Di

Negara

Dengan Hormat,

Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi………………………………......................................

Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatiannya saya mengucapkan banyak terima
kasih.

Hormat Saya

Dr.