Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No.KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesarRp......(.....) perbulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang saya terima.

Bener Meriah, Maret 2020

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000,-

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TIDAK TETAP

Yang bertandatangan di bawah ini:

NamaPemohon :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata perbulan adalah sebesar Rp......
(.....).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang saya terima.

Bener Meriah, Maret 2020

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp. 6.000,-

(Namalengkap dan jabatan) (Namalengkap)

 Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No.KTP :
Alamat :

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Stempel Materai

Basah Rp. 6.000,-

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)