FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA
DI RUANG JAMBU RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 07 - 09 JANUARI 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : jln. Ratna gg. 13b
Tanggal Masuk : 11 Maret 2020
Tanggal Pengkajian ......................................................................................................: 11 M
No. Register : 1771354
Diagnosa Medis : Hipertiroid
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 35 tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jln. Ratna gg. 13b
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
 Saat MRS : Pasien mengatakan sudah lama cepat lelah dan peningkatan
rasa lapar tetapi berat badan menurun
Saat ini : Pasien mengeluh cepat lelah dan peningkatan rasa lapar tetapi
berat badan menurun.
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan
penyakit saat ini
Pada tanggal 11 Maret 2020 pasien dateng ke Rumah sakit dengan
keluhan cepat lelah dan ppeningkatan rasa lapar tetapi berat badan
menurun, Pasien mengatakan jantungnya sering berdebar setelah
diperiksa pasien didiagnosa Hipertiroid. Setelah dilakukukan
pemeriksaan secara menyeluruh, untuk mendapatkan perawatan yang
lebih intensif pasien dirawat di Rumah sakit Bhakti Rahayu ruang cermai
bed 201. Hasil pengkajian didapatkan tangan tremor,berkeringat, mukosa
bibir kering mata tampak menonjol, TD: 150/90mmHg,
N: 100x/mnt, RR: 26x/mnt, S: 38,3°C, kadar T3:31 ng/dL, T4:14 ug/dL.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan untuk menangani penyakitnya pasien langsung
dibawa ke Rumah Sakit Bhakti Rahayu oleh keluarganya untuk
mendapatkan perawatan.
2. Satus Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah menggalami riwayat penyakit seperti ini
sebelumnya.
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
maupun makanan dan minuman.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok,kopi,alkohol dan
lain-lain
3. Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti jantung,hipertensi, dan DM
4. Diagnosa Medis dan therapy
DIAGNOSA MEDIS : hipertiroid
THERAPY :
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan Hipertiroid merupakan penyakit pembesaran pada
leher dan pasien akan lebih menjaga kesehatannya
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi satu piring yang
terdiri dari nasi, lauk, sayur, dan daging. Minum air putih kurang lebih
8 gelas air putih sehari.
TB : 160Cm
BB : 52Kg
IMT : 20,3
 Saat sakit :
A : Antropometri
BB : 45Kg IMT : 17,5
TB : 160Cm
B : Biocemical
RBC :3,86X106 (N 4-6-106), HBG 11,91 g/dl (N:13-17 g/dl),
HCT 34,71% (N 40- 54%), Total Cholestrol 253 mg/dl (N<200
mg/dl), LDL 144 mg/dl (N<130 mg/dl).
C : Clinis
Pasien tampak lemah, pucat, leher membesar, dan mukosa bibir
kering.
D : Diet
 Diet pasien yaitu bubur ayam cincang, pasien mengatakan hanya
makan sebanyak 2-3 suap dan minum sebanyak 3-4 gelas air putih
perhari
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB normal 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek,warna kuning kecoklatan, bau khas feses dan tidak adanya
darah
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB normal dengan konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan, bau khas feses dan tidak adanya darah
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK normal bisa 3 sampai 5 kali perhari. Jumlah
urine kurang lebih 2000cc perhari berwarna kuning jernih, berbau khas
urine, dan mampu mengontrol BAK
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK normal bisa 3 sampai 5 kali perhari. Jumlah
urine kurang lebih 2000cc perhari berwarna kuning jernih, berbau khas
urine, dan mampu mengontrol BAK
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri

Makan dan 
minum

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 
 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat,
]: tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan melakukan aktivitas seperti biasa
membersihkan rumah,menggepel,mencuci baju,dan menyapu.
 Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit tidak bisa beraktifitas seperti
biasanya hanya brrbaring ditempat tidur saja.
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan bahwa dia mengetahui bahwa dia menderita penyakit
hipertiroid dan percaya bahwa penyakitnya tersebut diakibatkan oleh hal
medis serta ketidakmampuan pasien mempertahankan kesehatannya
sehingga menggangu aktivitas sehari-harinya
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan mengetahui namanya serta statusnya sebagai
seorang ibu yang memiliki 2 orang anak. Selama sakit pasien tidak
mampu bekerja dan saat dirumah sakit pasien selalu ditemani oleh
anak dan suaminya. Pasien juga selalu menceritakan tentang
penyakitnya kekeluarganya
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya tidur mulai jam 21.00 dan bangun pada
pukul 05.00 wita. dan jarang tidur siang
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidurnya tidak teratur, biasanya ia tidur pukul 22.00
wita dan terbangun kembali setelah 2 jam yaitu pukul 00.00 wita,
tergantung juga dari sakit yang dirasakan. Pasien juga lebih sering tidur
siang
h. Pola Peran-Hubungan
 Pasien mengatakan menceritakan sakit yang dirasakan kepada suaminya
dan keluarganya serta pasien memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga dan saudaranya
Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan masih menstruasi normal setiap 1 bulan sekali
dan memiliki 2 oprang anak laki-laki, serta pasien masih memiliki
suami
 Saat sakit :
Pasien mengatakan masih menstruasi normal setiap 1 bulan sekali
dan memiliki 2 oprang anak laki-laki, serta pasien masih memiliki
suami
i. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa untuk mengatasi sakitnya ia akan
membicarakan dengan keluarganya dan membawanya kedokter, serta
pasien akan bertanya kepada dokter mengenai informasi sakitnya
j. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya saat ini disebabkan
oleh faktor diri sendiri dan lingkungan. Pasien menilai bahwa hal
tersebut merupakan penyakit medis serta pasien percaya pada
kesembuhannya

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 100 x/menit , Suhu =38,3°C , TD
=150/90 mmHg, RR =26 x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala :
 Inspeksi : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, tidak
ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Mata :
Inspeksi : Mata kiri kanan simetris, sklera anikterik,
konjugtiva ananemis, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi
Telingga :
Inspeksi : Bentuk telingga kiri dan kanan simetris, tidak ada
lesi, tidak ada odem
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Hidung :
Inspeksi : Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada
lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut :
Inspeksi : Tidak adanya sianosis, mukosa bibir kering, tidak
ada lesi, tidak ada odem
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leher :
Inspeksi : Terdapat benjolan
Palpasi : Adanya nyeri tekan,
b. Dada :
 Paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada odem, dada kanan dan
kiri simetris, warna kulit sawo matang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
 Jantung
Palpasi : Dada terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak ada
odem
 Inspeksi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi jantung redup
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
Inspeskai : Tidak ada odem, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. abdomen :
Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara timpany, tonus normal
Auskultasi : Suara bising usus 48 x/menit

e. Genetalia :
Tidak dikaji

f. Integumen :
Inspeksi : Warna kulit Sawo matang, tidak ada lesi, turgor
kulit <3 detik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g. Ekstremitas :
 Atas
Inspeksi : Tangan kanan dan kiri simetris, warna kulit sawo
matang, persebaran bulu merata, tidak ada
lesi, tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Bawah
Inspeski : Kaki kanan dan kiri simetris, warna kulit sawo
matang, pesebaran bulu merata, tidak ada lesi,
tidak ada odem, kekuatan otot lemah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Pasien mampu untuk berkomunikasi
 Pengkajian saraf kranial :

Tidak dikaji

 Pemeriksaan refleks :
Tidak dikaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
LABORATORIUM HASIL

RBC 3,86x106 (N:4-6 x 106)

HGB 11,91 g/dl (N:13-17 g/dl)

HCT 34,71% (N40-54%)

KOLESTROL 253 mg/dl (N<200 mg/dl)

LDL 144 mg/dl (N<130 mg/dl)

2. Pemeriksaan radiologi
FOTO THORAKS :
fotothoraks menunjukan adanya chardiomegaly
PEMERIKSAAN EKG :
Menunjukan adanya tachicardia

Hasil konsultasi
Tidak dikaji

3. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tidak dikaji
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
 DATA ETIOLOGI MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

Ds : - Hipertiroid Hipertemi
Do: Gangguan fungsi kelenjar
TD: 150/90 mmHg
Hipersekresi hormon
S: 38,3⸰C
Tiroksin (T4) meningkat
N: 100x/menit
RR: 26x/menit Pertahankan laju metabolisme

Pasien terlihat berkeringat Hipermetabolisme

Mukosa bibir kering Peningkatan suhu tubuh

Hipertemi

DATA ETIOLOGI MASALAH

 (Sesuai dengan patofisiologi)

Ds : pasien mengatakan Hipertiroid Penurunan curah

jantungnya berdebar-debar, jantung
Konsumsi iodium
cepat lelah, gelisah
Kerja tiroid meningkat
Do :
Peristaltic usus meningkat, reabsorbsi
TD: 150/90 mmHg menurun
S: 38,3⸰C
Triodotironin (T3)
N: 100x/menit
Peningkatan metabolisme
RR: 26x/menit
Hasil EKG: adanya takikardi, Metabolisme meningkat
hasil foto thorak adanya
Peningkatan frekuensi dan kontraksi
cardiomegaly
jantung

Sistem kardiovaskuler

Takikardi dan aritmia,TD, nadi

meningkat,Angina

Penurunan curah jantung

 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan
Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 Kamis Hipertermia berhubungan dengan hipermetabolisme 13 maret 2020

ditandai dengan suhu tubuh 38,3°C, takikardi, kulit
12 maret 2020 07.30
teraba hangat , takipnea dan mukosa bibir kering.

O8.30 WITA

2 13 maret 2020
Kamis Penurunan curah jantung berhubungan dengan
perubahan preload ditandai dengan lelah, tekanan 08.00
12 maret 2020 darah meningkat 150/90 mmHg, takikardia, dan
gelisah.
08.45 WITA
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Kamis h Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermi:

1
12 b keperawatan selama 3 x 24 1.monitor TTV (suhu 1. Agar dapat
maret jam diharapkan suhu tubuh tubuh) mengetahui suhu
2020 dalam rentang normal dengan 2.berikan kompres pada tubuh pasien
kriteria hasil: lipatan paha dan aksila 2. Agar suhu tubuh
Suhu tubuh 36,5°C-37,5°C 3. ajarkan indikasi dari pasien kembali
hipertermia dan normal
penangan yang 3. Agar pasien
diperlukan mengetahui
4. kolaborasikan indikasi dan
pemberian cairan intra penanganan
vena. dirumah
4. Agar mempercepat
penurunan suhu
2 tubuh pasien
kembali normal

Manajemen jalan nafas:

Setelah dilakukan tindakan 1. monitor TTV pasien 1. agar dapat
keperawatan selama 3 x 24 (respirasi) mengetahui
jam diharapkan pompa 2. posisikan pasien pernafasaan pasien
jantung dapat kembali normal untuk memaksimalkan 2. agar membuka
dengan kriteria hasil: ventilasi jalan nafas pasien
-Tekanan darah sistol dan 3. lakukan fisioterapi 3. untuk
diastol dari skala 3 menjadi dada, sebagaimana memobilisasi
skala 5 mestinya sekresi pulmonaria
- kelelahan dari skala 2 4. instruksikan 4. agar tidak
menjadi skala 5 bagaimana agar bisa menghambat jalan
 - denyut nadi dari skala 3 melakuakan batuk nafas
menjadi skala 5 efektif 5. agar pasien
5. kolaborasikan dalam dapat bernafas
pemberian O2 dengan lega dan
tidak sesak.

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Ttd
 Tgl/Jam

kamis 1. Memonitor status pernapasan Ds : pasien mengatakan

12 maret 2 dan oksigen sebagaimana sesak
2020 mestinya Do: pasien tampak
bernapas menggunakan
cuping hidung (RR 25
09.00
15.00 x/mnt)
22.00

2. Melakukan fisioterapi dada Ds: pasien mengatakan

sebagaimana mestinya susah bernafas
Do: pasien tampak
menggunakan otot bantu
dada saat bernafas

Ds: pasien mengatakan

3. Mengkolaborasi dalam dapat bernapas dengan
pemberian O2 3lpm lega
Do: pasien tampak
sudah tenang
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

1 1. Memonitor suhu tubuh Ds: pasien mengatakan

Kamis
badannya panas
12 maret Do: suhu tubuh pasien 38,30C
2020

10.00 2. Memberikan kompres hangat Ds: pasien mengatakan mau

di kompres
16.00
23.00 Do: pasien tampak kooperatif
 3. Mengkolaborasi pemberian
paracetamol 500mg
No Dx Tindakan Keperawatan
Hari/ Tgl/Jam
jumat 1. Memonitor status pernapasan
13 maret 2020 2 dan oksigen sebagaimana
mestinya
09.00
15.00 2.Melakukan fisioterapi dada
22.00 sebagaimana mestinya
4. Mengkolaborasi dalam
pemberian O2 3lpm
Ds: pasien mengatakan mau
minum obat
Do: pasien tampak sudah
meminum obat
Evaluasi proses T
t
d
Ds : pasien mengatakan
sesaknya berkurang
Do: pasien tampak bernapas
dengan relaks (21 x/mnt)
Ds: pasien mengatakan sudah
nafasnya sudah membaik
Do: pasien tampak sudah
bernafas dengan relaks
Ds: pasien mengatakan dapat
bernapas dengan lega
Do: pasien tampak sudah
tenang
 Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

1 1. Memonitor suhu tubuh Ds: pasien mengatakan

jumat
badannya sudah tidak panas
13 maret lagi
2020
Do: suhu tubuh pasien 37.50C
10.00
16.00
2. Memberikan kompres hangat Ds: pasien mengatakan mau
23.00
untuk dikompres
Do: pasien tampak kooperatif

3. Mengkolaborasi pemberian Ds: pasien mengatakan mau

paracetamol 500mg minum obat
Do: pasien tampak sudah
meminum obat

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

2 1. Memonitor status pernapasan dan Ds : pasien mengatakan tidak

Sabtu oksigen sebagaimana mestinya
sesak
14 maret Do: pasien tampak bernapas
2020
dengan relaks(RR 18 x/menit)
10.00
16.00
23.00
 2.Melakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya
Ds: pasien mengatakan sudah
nafasnya sudah membaik
Do: pasien tampak sudah
bernafas dengan relaks dan
tenang

3. Mengkolaborasi dalam Ds: pasien mengatakan dapat

pemberian O2 3lpm bernapas dengan lega
Do: pasien tampak sudah
tenang

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

1 1. Memonitor suhu tubuh Ds: pasien mengatakan

Sabtu
badannya sudah tidak panas
14 maret lagi
2020
Do: suhu tubuh pasien 36,50C
10.00
16.00
2. Memberikan kompres hangat Ds: pasien mengatakan mau
23.00
untuk dikompres
Do: pasien tampak kooperatif

3. Mengkolaborasi pemberian Ds: pasien mengatakan mau

paracetamol 500mg minum obat
Do: pasien tampak sudah
meminum obat
 Evaluasi Keperawatan

Ttd
No Hari/Tgl jam No Dx Evaluasi

Sabtu, 14 -03-2020 1. S: pasien mengatakan tubuhnya sudah tidak

08.30 panas

O:

- suhu tubuh kembali normal 36,50C

A: masalah teratasi

P: pertahankan dan tingkatkan kondisi

Sabtu 14 -03-2020 pasien
08.45

2.
S: pasien mengatakan tekanan darahnya
sudah normal

O:

- tekanan darah 120/70 mmHg

- nadi 80 x/menit

- pasien mengatakan sudah tidak lelah

- RR 18 x/mnt
A: masalah teratasi

P: pertahankan dan tingkatkan kondisi

pasien