PNS/NON PNS

BERKAS USULAN
PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI
(PERIODE JANUARI-JUNI 2020)

NAMA :.........................................
NIP :.........................................
TEMPAT TUGAS :.........................................
NOMOR SERTIPIKAT :.........................................
NOMOR PESERTA SERTIFIKASI :.........................................
TGL SERTIFIKAT :.........................................
MAPEL :.........................................
NO REKENING :.........................................
NUPTK :.........................................
NRG :.........................................
NPWP :.........................................
NO.TELEPON/HP :.........................................

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
Jalan. Pahlawan Nomor. 140 Kebumen 54316
Telepon. (0287) 381769; Faksimilli (0285) 381412
Website : kebumen.kemenag.go.id
e-mail : kabkebumen@kemenag.go.id
 KOP SEKOLAH

LAPORAN JUMLAH SISWA

Nama guru : ..................................................................
Nama Sekolah : ..................................................................
Alamat Sekolah : ..................................................................
Mapel yang diampu :Pendidikan Agama Islam

Siswa yang diampu/dibimbing :

Jml Siswa JUMLAH SISWA

No Kelas Rombel
TOTAL
L P

JML

Jumlah Total Siswa Sekolah :

Jml Siswa JUMLAH SISWA

No Kelas Rombel
TOTAL
L P

JML

…………………............., 2020

Mengetahui, Guru YBS

Kepala Sekolah

................................ ......................
 SYARAT / BERKAS YANG WAJIB DIKUMPULKAN
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
PERIODE JANUARI-JUNI TAHUN 2020
( TAHAP 1 :JANUARI - MARET, TAHAP 2 : APRIL - JUNI)
PNS (KMA 103 Th 2015 ) DAN
NON-PNS (PMA NO.42 TAHUN 2015 DAN KMA 103 TH 2015)
1. Chek-List;
2. Lembar identitas guru;
3. FC Sertifikat Pendidik, dilegalisasi LPTK/PT yang mengeluarkan
4. FC SK Dirjen Penerima Tunjangan Profesi dan FC NRG
5. FC SK terakhir sebagai Guru Tetap diligalisasi Ketua Yayasan dan SK Inpassing bagi yang memiliki (Non
PNS)
6. FC SK terakhir, Kenaikan Gaji Berkala (KGB)/SK PENSIUN (bagi yang sudah pensiun) diligalisir pejabat yang
berwenang.
7. Surat Keterangan Aktif Mengajar dan SK Pembagian Tugas Mengajar dari Kepala Sekolah dilampiri jadwal
mengajar, 1 Semester diligalisir oleh Kepala Sekolah. dan FC Kurikulum yang digunakan terdiri dari
Cover, Struktur Kurikulum dan Lembar Pengesahan dari DIKPORA (masing-masing diligalisir oleh
Pejabat yang berwenang)
8. Bagi guru yang mendapat tugas tambahan :
a. Kepala Sekolah 24 JTM; Wajib melampirkan SK DEFINITIF dari Dinas Dikpora,
Program Kerja Kepala Sekolah, Jurnal Mengajar Guru, laporan hasil kegiatan dan evalusasi program
kerja/kegiatan (periode Januari-Juni 2020)
b. Wakil kepala Sekolah setara 12 JTM : wajib melampirkan SK ; wajib melampirkan SK wakil kepala
sekolah dan uraian tugasnnya/programnya
c. Kepala Laboratorium PAI/Kepala Perpustakaan (setara 12 JTM) ; Wajib melampirkan FC SK
pengangkatan sebagai Kepala Laboratorium PAI/Kepala Perpustakaan dari Kepala Sekolah secara
KOLEKTIF dilengkapi dengan;
a. Sertifikat Diklat Laborat PAI Perpustakaan
b. Struktur organisai/kepengurusan
c. Program kerja dan pembagian tugas
d. Jadwal kegiatan/praktek
e. Daftar inventaris barang/sarana prasarana
f. Daftar kunjungan (perpustakaan)
d. Ektrakurikuler (ada KBM & terstruktur ), Serumpun PAI setara 2 JTM Akhlak, Qur’an-Hadits, Fiqih
dalam satu satuan pendidikan wajib melampirkan:
a. SK dari Kasek secara KOLEKTIF dan Surat Tugas
b. Administrasi Pembelajaran (materi, daftar hadir, daftar nilai dsb).
c. Jadwal, ektrakurikuler dituangkan dibawah jadwal utama
9. Surat Pernyataan Kinerja dan kehadiran bermeterai 6.000,- (contoh terlampir) dibuat tgl, 30 Maret 2020;
10. SKMT dari semua, satuan pendidikan yang menjadi tempat tugasnya mengajar diketahui Kepala Sekolah
dicetak online (diupload ulang di siaga online)
11. SKBK dicetak online (oleh Admin PAIS Kemenag)
12. FC Rekening BNI yang MASIH AKTIF ligalisir BANK
13. Laporan jumlah siswa (contoh terlampir); sesuai data Aplikasi Dapodik Dinas Dikpora baik rombel
maupun siswanya;
14. Berita Acara pemeriksaan berkas oleh Pengawas bermatrai 6000,- ditanggali, 15 April 2020
15. Foto Copy NPWP;
16. Print Out Finger Print/atau daftar hadir Manual Bulan Januari s.d Juni 2020
17. Perangkat Pembelajaran (yang terdiri dari RPP, Prota, Promes, Penilaian, hasil penilaian dan analisis
KKM)
18. Rekapan data (contoh terlampir);
19. GPAI/Pengawas yang melaksanakan cuti (cuti haji, cuti melahirkan, cuti sakit dll) untuk melampirkan
surat cutinya;
20. Seluruh berkas dibendel/dijilid dan dibuat rangkap 1 dengan Sampul
- SD : Merah, SMP : Hijau,
- SMA : Kuning, SMK : Kuning,
- Pengawas : Coklat
22. Berkas direkap oleh KKG/MGMP masing-masing, dan dikirim ke PAIS paling lambat Hari Jumat tanggal,
15 November 2019 dalam bentuk print out + CD.(beserta berkas asli)
Kebumen, Februari 2020
A.n. Kepala
Kasi PAIS Kankemenag Kab. Kebumen

Moh Halim Darmawan, SH

NIP. 196307261988031003
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
Jalan. Pahlawan Nomor. 140 Kebumen 54316
Telepon. (0287) 381769; Faksimilli (0285) 381412
Website : kebumen.kemenag.go.id
e-mail : kabkebumen@kemenag.go.id

CHEK-LIST
CONTOH CHEK-LIST
BERKAS PERSYARATAN Untuk Pemgawas
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PADA SEKOLAH

PENCAIRAN PERIODE : Januari-Juni 2020

Nama : .....................................................
NUPTK : .....................................................
NRG : .....................................................
Tempat Tugas : .....................................................
No HP : .....................................................
Alamat E_Mail : .....................................................
No Item Persyaratan Ada Tidak

1 Chek-List;
2 Lembar Identitas diri guru
3 FC Sertifikat Pendidik, dilegalisasi LPTK/PT yang mengeluarkan
4 FC SK Dirjen Penerima Tunjangan Profesi dan NRG
FC SK terakhir sebagai Guru Tetap diligalisasi Ketua Yayasan dan SK Inpassing
5
bagi yang memiliki (Non PNS)
FC SK terakhir/ SK PENSIUN (bagi yang sudah pensiun) diligalisir pejabat yang
6
berwenang (PNS)
7 Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Sekolah dan SK Pembagian Tugas
Mengajar dari Kepala Sekolah dilampiri jadwal mengajar, 1 Semester diligalisir
oleh Kepala Sekolah. dan FC Kurikulum yang digunakan terdiri dari Cover,
Struktur Kurikulum dan Lembar Pengesahan dari DIKPORA (masing-masing
diligalisir oleh Pejabat yang berwenang)
8 Foto copy SK tugas tambahan bagi guru yang mendapat tugas tambahan :
9 Surat Pernyataan Kinerja dan kehadiran bermeterai 6.000,- (contoh terlampir);
SKMT dari semua, satuan pendidikan yang menjadi tempat tugasnya mengajar
10
dicetak online diketahui Kepala Sekolah (Diupload ulang di siaga online);
11 SKBK dicetak online (oleh Admin PAIS Kemenag Kab.Kebumen)
12 FC Rekening BPD yang MASIH AKTIF ligalisir BANK
Laporan jumlah siswa (contoh terlampir); sesuai data Dapodik Dinas Dikpora
13
baik rombel maupun siswanya.
14 Berita Acara pemeriksaan berkas oleh Pengawas bermatrai 6000,- ditanggali, 15
April 2020
15 Foto Copy NPWP.
16 Print Out Finger Print atau daftar hadir Manual Bulan Januari s/d Juni 2020
Satu Sampel Perangkat Pembelajaran yang terdiri dari ; (RPP, Prota, Promes,
17
Penilaian, hasil penilaian dan analisis KKM)
18 Rekapan data (contoh terlampir);
GPAI/Pengawas yang melaksanakan cuti (cuti haji, cuti melahirkan, cuti sakit
19
dll) untuk melampirkan surat cutinya;
Perangkat Pembelajaran ditunjukan pada Pengawas saat Pemeriksaan Dukumen
20
dan Seluruh berkas dibendel/dijilid dibuat rangkap 1 (Berkas Asli)
Kebumen, 15 April 2020
Pengawas PAI Guru

....................................... ..................................
NIP.................................
 KOP SEKOLAH
Jln……………………………………………………………………………………..
Kebumen 54316

CHEK-LIST
BERKAS PERSYARATAN CHEK-LIST
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU Untuk Kepala
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PADA SEKOLAH
PENCAIRAN PERIODE : Januari-Juni 2020
Nama : .....................................................
NUPTK : .....................................................
NRG : .....................................................
Tempat Tugas : .....................................................
No HP : .....................................................
Alamat E_Mail : .....................................................
No Item Persyaratan Ada Tidak

1 Chek-List;
2 Lembar Identitas diri guru
3 FC Sertifikat Pendidik, dilegalisasi LPTK/PT yang mengeluarkan
4 FC SK Dirjen Penerima Tunjangan Profesi dan NRG
FC SK terakhir sebagai Guru Tetap diligalisasi Ketua Yayasan dan SK Inpassing
5
bagi yang memiliki (Non PNS)
FC SK terakhir/ SK PENSIUN (bagi yang sudah pensiun) diligalisir pejabat yang
6
berwenang (PNS)
7 Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Sekolah dan SK Pembagian Tugas
Mengajar dari Kepala Sekolah dilampiri jadwal mengajar, 1 Semester diligalisir
oleh Kepala Sekolah. dan FC Kurikulum yang digunakan terdiri dari Cover,
Struktur Kurikulum dan Lembar Pengesahan dari DIKPORA (masing-masing
diligalisir oleh Pejabat yang berwenang)
8 Foto copy SK tugas tambahan bagi guru yang mendapat tugas tambahan :
9 Surat Pernyataan Kinerja dan kehadiran bermeterai 6.000,- (contoh terlampir);
SKMT dari semua, satuan pendidikan yang menjadi tempat tugasnya mengajar
10
dicetak online diketahui Kepala Sekolah (Diupload ulang di siaga online);
11 SKBK dicetak online (oleh Admin PAIS Kemenag Kab.Kebumen)
12 FC Rekening BPD yang MASIH AKTIF ligalisir BANK
Laporan jumlah siswa (contoh terlampir); sesuai data Dapodik Dinas Dikpora
13
baik rombel maupun siswanya.
14 Berita Acara pemeriksaan berkas oleh Pengawas bermatrai 6000,- ditanggali, 15
April 2020
15 Foto Copy NPWP.
16 Print Out Finger Print atau daftar hadir Manual Bulan Januari s/d Juni 2020
Satu Sampel Perangkat Pembelajaran yang terdiri dari ; (RPP, Prota, Promes,
17
Penilaian, hasil penilaian dan analisis KKM)
18 Rekapan data (contoh terlampir);
GPAI/Pengawas yang melaksanakan cuti (cuti haji, cuti melahirkan, cuti sakit
19
dll) untuk melampirkan surat cutinya;
Perangkat Pembelajaran ditunjukan pada Pengawas saat Pemeriksaan Dukumen
20
dan Seluruh berkas dibendel/dijilid dibuat rangkap 1 (Berkas Asli)
Kebumen, 15 April 2020
Pengawas PAI Guru

....................................... ..................................
NIP.................................
 SURAT PERNYATAN KINERJA
(KHUSUS PNS)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ..................................................................

NIP : ..................................................................
NUPTK : ..................................................................
No Registrasi Guru (NRG) : ..................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Mapel yang diampu : ..................................................................
Tugas tambahan : ..................................................................
Nama Sekolah pangkal : ..................................................................
Alamat Sekolah pangkal : ..................................................................
Telepon/fax/email GPAI : ..................................................................
No Telp. Rumah/HP : ..................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru PAI disekolah dengan total beban kerja per minggu
..........(...........................................) Jam Tatap Muka
2. Berstatus sebagai Guru Negeri pada sekolah pangkal
3. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi Selain sekolah tempat Bertugas.
4. Dengan Menerima tunjangan profesi ini akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya
pada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka
5. Akan Mengembalikan dana tunjangan Profesi yang saya terima ke Kas Negara atau menerima
sangsi lainnya sesuai ketentuan berlaku, jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka Saya bersedia
menerima sangsi yang diberikan oleh Kementerian Agama Republik Indonesia Sesuai dengan
Ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Kebumen, 15 April 2020

Menegetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyatan

(materai 6000
..................................... ..........................................
Nama lengkap tanda tangan
 SURAT PERNYATAN KINERJA
(KHUSUS NON PNS)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

No Peserta Sertifikasi : ..................................................................

Nama Lengkap : ..................................................................
No. Induk GTY : ..................................................................
NUPTK : ..................................................................
No Registrasi Guru (NRG) : ..................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Mapel yang diampu : ..................................................................
Tugas tambahan : ..................................................................
Nama Sekolah pangkal : ..................................................................
Alamat Sekolah pangkal : ..................................................................
Telepon/fax/email GPAI : ..................................................................
No Telp. Rumah/HP : ..................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru PAI disekolah dengan total beban kerja per minggu
..........(...........................................) Jam Tatap Muka;
2. Berstatus sebagai Guru Tetap Yayasan (GTY) pada sekolah pangkal;
3. Tidak berstatus sebagai CPNS
4. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi Selain sekolah tempat Bertugas;
5. Dengan Menerima tunjangan profesi ini akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya
pada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
6. Akan Mengembalikan dana tunjangan Profesi yang saya terima ke Kas Negara atau menerima
sangsi lainnya sesuai ketentuan berlaku, jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benarl

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka Saya bersedia
menerima sangsi yang diberikan oleh Kementerian Agama Republik Indonesia Sesuai dengan
Ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Kebumen, 15 April 2020

Menegetahui
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyatan

(materai 6000
..................................... ..........................................
Nama lengkap tanda tangan
 KOP SEKOLAH

Jln……………………………………………………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Menerangkan bahwa Guru berikut ini,

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………

2. NIP (Jika PNS) : ……………………………………………………
3. Tempat tgl Lahir : ……………………………………………………
4. Pangkat Golongan : ……………………………………………………
5. Mapel : ……………………………………………………
6. Sekolah Pangkal : ……………………………………………………
7. Alamat Sekolah : ……………………………………………………
8. Total kehadiran : Bulan Juli : Hari efektif………..hari, hadir……….hari
Bulan Agustus : Hari efektif………..hari, hadir……….hari
Bulan September : Hari efektif………..hari, hadir……….hari

Demikian surat pernyataan kehadiran ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk menerima tunjangan profesi guru tahun 2020 dari kementerian Agama. Jika ternyata surat ini
tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian
Negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kebumen, 15 April 2020

Kepala Sekolah

(materai 6000
..........................................
Nama lengkap tanda tangan
 KOP SEKOLAH

Jln……………………………………………………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………
NIP : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Menerangkan bahwa Guru berikut ini,

9. Nama Lengkap : ……………………………………………………

10.NIP (Jika PNS) : ……………………………………………………
11.Tempat tgl Lahir : ……………………………………………………
12.Pangkat Golongan : ……………………………………………………
13.Mapel : ……………………………………………………
14.Sekolah Pangkal : ……………………………………………………
15. Alamat Sekolah : ……………………………………………………
16. Total kehadiran :
Bulan Oktober : Hari efektif………..hari, hadir……….hari
Bulan November : Hari efektif………..hari, hadir……….hari
Bulan Desember : Hari efektif………..hari, hadir……….hari

Demikian surat pernyataan kehadiran ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk menerima tunjangan profesi guru tahun 2020 dari kementerian Agama. Jika ternyata surat ini
tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian
Negara tersebut dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kebumen, 15 April 2020

Kepala Sekolah

(materai 6000
..........................................
Nama lengkap tanda tangan
 IDENTITAS GURU
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU PAI PNS / NON PNS

PENCAIRAN PERIODE : Bulan Januari-Juni 2020 (..............Bulan)

1. No Peserta Sertifikasi : ..........................................................................

2. Nama : ..........................................................................
3. NUPTK : ..........................................................................
4. No registrasi guru/NRG : ..........................................................................
5. Jenis kelamin : L/P *
6. Status : ..........................................................................
7. Tempat tgl Lahir : ..........................................................................
8. Nama sekolah : ..........................................................................
9. Alamat : ..........................................................................
- Kecamatan : ..........................................................................
10. Jenjang : SD/SMP/SMA/SMK*
11. Tugas atau mapel yang diampu : Guru Pendidikan Agama Islam
12. Tugas tambahan : ..........................................................................
13. Jumlah jam pelajaran total : Tugas Pokok. : ..........JTM
Tugas Tambahan : ..........JTM
Total : ..........JTM
14. Jenjang sesuai Sertifikat : SD/SMP/SMA/SMK
15. Mapel sesuai Sertifikat : Guru Pendidikan Agama Islam
16. No Sertifikat Pendidik : ..........................................................................
17. Tanggal ttd Sertifikat Pendidik : ..........................................................................
18. No Telepun Sekolah : ..........................................................................
19. No HP yang bersangkutan : ..........................................................................
20. Nama BANK : ..........................................................................
21. No Rekening : ..........................................................................
22. NPWP : ..........................................................................

Kebumen, 15 April 2020

Kepala Sekolah Guru

................................... ............................................

* Coret yang tidak Perlu

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
Jalan. Pahlawan Nomor. 140 Kebumen 54316
Telepon. (0287) 381769; Faksimilli (0285) 381412
Website : kebumen.kemenag.go.id
e-mail : kabkebumen@kemenag.go.id

Contoh Pembuatan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN berita acara

Pada hari ini Rabu tanggal 15 April 2020 bertempat di Kebumen, telah dilakukan pemeriksaan
Dokumen Usulan Pencairan Tunjangan Profesi Guru PAI periode bulan Januari-Juni 2020 oleh
Pengawas Pendidikan Agama Islam:

1. Nama lengkap : M.Muhtar Saefudin, M.Ag

NIP : 196207271983031007
Temapat Tgl : Kebumen, 27-Juli-1962
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam SD/Sekolah dasar Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Kebumen Kab.Kebumen
Alamat : Kebumen Kab.Kebumen
Nomor KTP : 3305112707620001
Tugas Binaan : SD Wilayah Kebumen, Karangsambung, Buluspesantren, Sadang,
Karanggayam

Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”

2. Nama lengkap : ................................................

NIP : ................................................
Temapat Tgl : ................................................
Jabatan : ................................................
................................................
Alamat : ................................................
Nomor KTP : ................................................
Tugas Binaan : ................................................

Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua

Pihak Pertama telah melakukan pemeriksaan Dokumen pihak kedua sebagai berikut.

Bahwa dari pemeriksaan Dokumen tersebut, maka telah diperoleh kesimpulan bahwa Dokumen
usulan Pencairan Tunjangan Profesi atas Nama.....................NUPTK..............NRG.................periode
bulan Januari-Juni 2020 dinyatakan benar dan memenuhi syarat untuk menerima Tunjangan Profesi
dari Kementerian Agama sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya sebagai hasil dari
pemeriksaan dan saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isi dokumen ini, dan apabila terjadi
kesalahan yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Para pihak

Pihak Pertama/Pemeriksa Pihak Kedua/yang diperiksa

(materai 6000)
M.Muhtar Saefudin, M.Ag ...............................
NIP. 196207271983031007
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
Jalan. Pahlawan Nomor. 140 Kebumen 54316
Telepon. (0287) 381769; Faksimilli (0285) 381412
Website : kebumen.kemenag.go.id
e-mail : kabkebumen@kemenag.go.id

Contoh Pembuatan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN berita acara
Untuk SMP, SMA & SMK

Pada hari ini Rabu tanggal 15 April 2020 bertempat di Kebumen, telah dilakukan pemeriksaan
Dokumen Usulan Pencairan Tunjangan Profesi Guru PAI periode bulan Januari-Juni 2020 oleh
Pengawas Pendidikan Agama Islam:

1. Nama lengkap : Drs. H Fauzi Ma’sum, M.Pd.I

NIP : 196511111993031004
Temapat Tgl : Kebumen, 11-11-1965
Jabatan : Pengawas Pendidikan Agama Islam SMP/Sekolah Menegah Pertama
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kebumen Kab.Kebumen
Alamat : Perum Korpri No.106 Kebumen Desa Jatimulyo Alian Kab.Kebumen
Nomor KTP : 3305111111650001
Tugas Binaan : SMP/SMA/SMK Kabupaten Kebumen

Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”

2. Nama lengkap : ................................................

NIP : ................................................
Temapat Tgl : ................................................
Jabatan : ................................................
................................................
Alamat : ................................................
Nomor KTP : ................................................
Tugas Binaan : ................................................

Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua

Pihak Pertama telah melakukan pemeriksaan Dokumen pihak kedua sebagai berikut.

Bahwa dari pemeriksaan Dokumen tersebut, maka telah diperoleh kesimpulan bahwa Dokumen
usulan Pencairan Tunjangan Profesi atas Nama.....................NUPTK..............NRG.................periode
bulan Januari-Juni 2020 dinyatakan benar dan memenuhi syarat untuk menerima Tunjangan Profesi
dari Kementerian Agama sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya sebagai hasil dari
pemeriksaan dan saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isi dokumen ini, dan apabila terjadi
kesalahan yang mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Para pihak

Pihak Pertama/Pemeriksa Pihak Kedua/yang diperiksa

(materai 6000)
Drs. H Fauzi Ma’sum, M.Pd.I ...............................
NIP. 196511111993031004
 BERKAS SYARAT USULAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PAI
PNS DAN NON PNS TINGKAT SD, SMP, SMA DAN SMK
SATUAN KERJA KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
BULAN JANUARI– MARET S.D APRIL – JUNI 2020

Berkas Usulan di
NO Syarat Usulan Pembayaran Tunjangan Profesi Guru PAI beri check list yang Keterangan
sudah ada
1 KGB (Kenaikan Gaji Berkala) yang Terakhir
2 FC Sertifikat (di Legalisir IAIN)
FC SK Dirjen dan surat Penetapan NRG S26e (hasil
3
online) di Ambil dari Arsip (Foto Copy yang sdh ada)
4 FC SK Guru Tetap
5 FC SK/Surat Pembagian Tugas Mengajar
6 FC Jadwal Mengajar
7 FC SK Tambahan
8 Surat Pernyataan Kinerja
9 SKMT Mengajar dari SIAGA online
10 SKBK KanKemenag dibuat dari SIAGA online
11 Berita Acara Pemeriksaan Berkas
12 FC Rekening BPD Hiprada (yang masih aktif)
13 FC NPWP
14 Print Out Fingerprint/ Absen Manual

NB :
Dimasukan dalam Stop Map Warna :
SD : Merah
SMP : Hijau
SMA/SMK : Kuning
Pengawas : Coklat

Disetorkan ke PAIS Kemenag Paling Lambat Untuk:

1. SD/ Non PNS Sergur : Tanggal , 27 Februari 2020
2. SMP/Non PNS Sergur : Tanggal , 28 Februari 2020
3. SMA/SMK/ Non PNS Sergur : Tanggal , 28 Februari 2020
4. Pengawas Sergur : Tanggal, 28 Februari 2020

An. Kasi Pendidikan Agama Islam

Kemenag Kab. Kebumen

Moh. Halim Darmawan, SH

NIP. 196307261988031003