ASUHAN KEBIDANAN BAYI/BALITA SAKIT/SEHAT

DENGAN……..PADA AN…………………
DI…………………………………

I. PENGKAJIAN

Hari / Tanggal : ...........................................

Jam : ...........................................
Tempat : ...........................................

A. Data Subjektif

1. Identitas / Biodata Pasien

a. Nama :
b. Umur :
c. Tgl Lahir :
d. Alamat :

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :

3. Alasan datang

4. Keluhan utama

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Terdahulu
b.Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Riwayat Kelahiran
a. Tanggal Lahir :
b. Jenis Kelamin :
c. BB Lahir :
d. PB Lahir :
e. LK Lahir :
f. LD Lahir :
g. LLA Lahir :
h. AS Lahir :
i. Reflek Lahir :
 7. Riwayat Imunisasi
a. BCG umur :
b. Hepatitis B umur :
c. Dll :
8. Riwayat Perkembangan
a. Tengkurap umur :
b. Merangkak umur :
c. Berjalan umur :

9. Pola Pemenuhan Kebutuhan

a. Pola Nutrisi
b. Pola Eliminasi
c. Pola Aktifitas
d. Pola Istirahat
e. Personal Hygiene

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
b.Antopometri
 BB :
 PB/TB :
 LK :
 LD :
 LLA :
c. Tanda – tanda Vital
 Suhu :
 RR :
 HR :
2. Kemampuan Motorik Halus

3. Kemampuan Motorik Kasar

4. Kemampuan Bahasa & Penggunaan

5. Status Present
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Genetalia :
j. Anus :
k. Ekstremitas :
 l. Kulit :

6. Data Penunjang
a. Hasil Laboratorium :
b. Hasil Rontgen :
c. Dll :
II. INTEPRETASI DATA
A. Diagnosa : Bayi/ balita usia .................... dengan ...................
Dasar :
B. Masalah :
Dasar :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI

Semarang, __________________
Praktikan

___________________________
NIM :

Mengetahui,
Pembimbing Praktik Akademik Clinical Instructure

___________________________ ___________________________
NPP : NIP :