Pemantauan Neurofisiologis Intraoperatif

Tinjauan Teknik yang Digunakan untuk Operasi Tumor Otak pada Anak

1. PENDAHULUAN

Pemantauan intraoperatif (IOM) merupakan teknik elektrofisiologis sebagai tes pengganti

dan evaluasi fungsi saraf sementara pasien berada di bawah anestesi umum. IOM semakin banyak
digunakan untuk prosedur, baik bedah dan endovaskular, untuk menghindari cedera selama operasi,
memeriksa jaringan syaraf untuk memandu operasi, atau untuk menguji fungsi elektrofisiologis
sehingga memungkinkan reseksi atau koreksi yang lebih sempurna. Penerapan IOM selama reseksi
tumor otak anak mencakup serangkaian teknis yang unik. Untuk mendapatkan respons yang stabil
dan reliable dibutuhkan pemahaman tentang perkembangan otak-tulang belakang pediatri yang
normal. Neurofisiologi, anatomi, dan antropometri anak berbeda dari orang dewasa. Reseksi tumor
melibatkan banyak pertimbangan termasuk menentukan jenis tumor, ukuran, lokasi, patofisiologi
yang mungkin memerlukan pengangkatan lesi secara maksimal atau intervensi minimal.

Teknik IOM dapat dibagi menjadi pemantauan (monitoring) dan pemetaan (mapping).
Mapping melibatkan identifikasi struktur saraf tertentu untuk menghindari atau meminimalkan
cedera. Monitoring adalah observas terus menerus dari sinyal saraf untuk menentukan integritas
jalur syaraf.

Motor evoked potensial dan somatosensori evoked potensial adalah metodologi yang
dipakai untuk pemantauan. Elektromiografi juga digunakan untuk memantau iritasi atau kerusakan
saraf motorik di tingkat lower motor neuron : saraf kranial dan saraf tepi.

Untuk operasi tumor infratentorial, di samping elektromiografi , auditory evoked potensial atau
motor corticobulbar evoked potensial dapat dikombinasikan untuk mencegah cedera saraf kranial.
IOM untuk tumor otak dapat dikerjakan melalui stimulai kortikal langsung atau stimulasi subkortikal
untuk memetakan jalur kortikospinalis di sekitar lesi. Metodologi baru IOM sedang dikembangkan
dan diterapkan secara klinis.

Pemantauan neurofisiologis intraoperatif (IOM) untuk bedah saraf berkembang pesat dan,
meningkatkan minat oleh dokter dan peneliti. Teknik, perangkat lunak, dan perangkat keras juga
telah maju selama beberapa dekade. Namun, jumlah penelitian IOM pada anak dirasa masih kurang
dalam operasi tumor otak anak dibandingkan dengan kasus vaskular, endovaskular, tulang belakang,
saraf perifer, serta dalam literatur dewasa. Neurofisiologi pada anak-anak berbeda dari orang
dewasa sehingga respon tidak mudah didapat dan sinyal tidak stabil seperti pada orang dewasa.

Selain itu, pemantauan fungsi otak kompleks tertentu tidak semudah mengukur jalur
sensorik dan motorik untuk memantau sumsum tulang belakang . Fungsi sraraf khusus seperti
penglihatan, pendengaran, bicara, fungsi saraf kranial, lebih kompleks dan membutuhkan metode
dan peralatan khusus. Juga, pemantauan reseksi tumor parenkim membutuhkan penilaian ahli.
Misalnya, selama reseksi tumor, untuk tujuan kuratif, pengangkatan harus dimaksimalkan sedangkan
untuk pertimbangan fungsional, pengangkatan harus diminimalkan . Sejumlah faktor dianggap
bernilai dalam pengambilan assestment selain penggunaan IOM antara lain histopatologi, usia,
fungsi dan lokasi lesi.

2. SEJARAH MONITORING NEUROPHYSIOLOGICAL INTRAOPERATIF

Meskipun beberapa departemen lain (ortopedi, otolaringologi, bedah jantung,

neuroradiologi intervensi, bedah plastik dan rekonstruktif) dapat menggunakan IOM untuk
mencegah cedera neurologis dan memandu operasi mereka, namun riwayat utama IOM adalah
bagian dari sejarah bedah saraf. Penfield, menggunakan stimulasi kortikal selama operasi epilepsi
sebagai tes pengganti fungsi kortikal. Usahanya tersebut menandai awal lahirnya IOM dan
memberikan wawasan pertama untuk memantau fungsi otak manusia dalam subjek yang dibius.
Setelah itu, elektrokortikografi, evoked potensial, elektromiografi, dan studi konduksi saraf
diterapkan untuk mengidentifikasi fungsi neurofisiologis dan daerah epileptogenik selama operasi

Selanjutnya, elektroensefalografi intraoperatif (EEG) digunakan untuk memantau iskemia serebral

selama operasi jantung, yang mana masih merupakan indikator yang baik dalam operasi
serebrovaskular. IOM menunjukkan 1) perubahan elektrofisiologi yang seragam pada berbagai jenis
operasi tulang belakang, dan 2) gejala sisa neurologis dari cedera spinal sangat penting dalam aspek
fungsional.

Somatosensori evoked potensial populer sejak 1970-an. Pada 1980-an, motor evoked
potensial (MEPs) digunakan untuk mengevaluasi saluran kortikospinalis (CST). Burke
mengembangkan metode stimulasi listrik transkranial yang digunakan sampai saat ini untuk pasien
di bawah anestesi umum . SEP dan MEP adalah bagian dasar dan integral IOM dari berbagai operasi
sejauh ini.
Barain stem auditory evoked potensial (BAEP) dan elektromiografi (EMG) diintegrasikan ke dalam
IOM untuk memantau jaras pendengaran dari syaraf auditorik perifer sampai dengan korteks
pendengaran dan saraf kranial pada kasus lesi infratentorial. Akhirnya, dengan metode ini , bedah
saraf dapat mencakup korteks, batang otak, sumsum tulang belakang, akar dan saraf perifer untuk
dipantau intraoperatif.

Anestesi juga memainkan peran kunci dalam IOM. Anestesi umum berupaya mencapai
analgesia, amnesia, imobilitas, hipnosis, dan kelumpuhan, yang semuanya menekan aktivitas saraf.
Bedah saraf dengan sedasi berat dan anestesi umum dalam dapat menekan aktivitas saraf yang
bermakna dan mencegah IOM. Kemajuan total anestesi intravena (TIVA) telah meningkatkan
konsistensi pemantauan. EEG dapat berubah dengan tingkat anestesi dan dengan cara yang berbeda
untuk masing-masing agen anestesi. Kadang-kadang, SEP secara signifikan ditekan oleh anestesi
inhalasi halotan; dan, dapat menunjukkan penurunan amplitudo dan peningkatan latensi secara
paralel dengan depresi EEG. BAEP juga dipengaruhi oleh anestesi. MEP biasanya lebih tahan
terhadap perubahan anestesi,tetapi lebih rentan terhadap blokade neuromuskuler karena
melibatkan neuromuskuler junction. Relaksan otot dapat sepenuhnya menghapuskan MEP dan agen
inhalasi halotan pada level yang lebih tinggi juga dapat mengganggu MEP. TIVA, yang biasanya
menggabungkan propofol dan opioid, menunjukkan kondisi ideal paling baik untuk pemantauan IOM
Penerapan TIVA memungkinkan ahli saraf untuk mendapatkan respons yang valid.

3. Bukti Klinis dan pertimbangan klinis

Nilai prognostik IOM telah banyak ditunjukkan dalam berbagai tinjauan ilmiah. Sensitivitas
dan spesifisitas dapat ditingkatkan dengan menggabungkan beberapa modalitas. Dalam beberapa
kondisi tertentu, IOM berguna dalam mencegah defisit neurologis. Bukti atau penelitian lebih lanjut
tentang utilitas klinis IOM memang masih harus dieksplorasi. Namun, tingkat bukti saat ini dari
pendapat ahli, dan konsensus menunjukkan bahwa IOM bermanfaat untuk pembedahan otak,
batang otak, sumsum tulang belakang, dan operasi serebrovaskular.

Pertimbangan khusus untuk tumor otak adalah bahwa akan ada konflik tak terhindarkan antara
pengangkatan tumor secara maksimal versus pengangkatan saraf yang minimal. Dengan jenis dan
tingkat tumor tertentu di mana reseksi total atau hampir total mengubah hasil, penggunaan IOM
untuk memandu reseksi agresif sekaligus meminimalkan defisit neurologis baru adalah penting.
Beberapa penelitian menunjukkan gejala sisa fungsional dari pembedahan tumor otak lebih minimal
dengan IOM dibandingkan tanpa IOM. Kekhawatiran tentang hasil onkologis mungkin tetap dengan
penerapan IOM. Dari catatan, dua penelitian sebelumnya mengungkapkan bahwa dalam reseksi
glioma tingkat rendah, operasi menggunakan IOM dapat mencapai tingkat penghapusan subtotal
yang lebih tinggi dengan IOM.

4.PRINSIP DAN TEKNIK

4.1 Monitoring dan Mapping

IOM didefinisikan sebagai ‘metodologi elektrofisiologis untuk mengevaluasi status fungsional

sistem saraf selama operasi. IOM seolah-olah semata-mata untuk pemantauan. Namun,sebenarnya
IOM terdiri dari dua fungsi yang berbeda: pemantauan dan pemetaan. Monitoring menunjukkan
observasi terus menerus dari sinyal saraf untuk menilai integritas sistem saraf. Mapping
mengidentifikasi struktur saraf dalam lapang operasi untuk menghindari atau meminimalkan
kerusakan saraf.Sebagai contoh, SEP dapat digunakan untuk "memantau" sistem saraf sensorik
selama operasi skoliosis dan juga dapat digunakan untuk "memetakan" kolom punggung medula
spinalis selama operasi tumor intramedulla.

4.1.1 Motor Evoked Potensial (MEP)

MEP secara langsung mengaktifkan dan memonitor jalur motoris. Teknik yang paling umum
adalah dengan menstimulasi CST dan mencatat respons di sumsum tulang belakang atau otot.
Karena MEP dihasilkan dan disampaikan melalui saluran piramidal,maka sistem motorik lainnya
seperti basal ganglia atau otak kecil tidak dievaluasi . Stimulasi biasanya dipicu oleh stimulasi listrik
transkranial melalui elektroda permukaan atau subdermal kulit kepala. Ini menimbulkan eksitasi
proyeksi kortikospinalis di berbagai tingkatan; tepat di bawah korteks motorik, kapsul internal, atau
decussation piramidal. Dalam kasus di mana evaluasi motor korteks sangat penting, stimulasi direct
Cortical Motor Evoked Potensial (dcMEP) dapat diterapkan langsung ke korteks menggunakan strip
elektroda kotak yang ditempatkan pada korteks . Menggunakan MEP transkranial , intensitas arus
atau tegangan menentukan kedalaman di mana sinyal dihasilkan. Intensitas arus stimulasi yang tepat
dan pengaturan elektroda yang tepat harus ditentukan untuk setiap kasus individu.
 Bangkitan MEP pada berbagai tingkat otak yang berbeda . Bergantung pada intensitas
stimulasi dan pemasangan elektroda

Sayangnya, respon yang efektif dan stabil tidak mudah dicapai bahkan dengan arus yang
kuat, terutama pada pasien anak. Teknik stimulasi tambahan dapat memfasilitasi optimalisasi MEP.
Dua teknik tersebut adalah fasilitasi temporal dan fasilitasi spasial. Fasilitasi temporal menggunakan
stimulasi getaran stimulasi multipel yang biasanya terdiri dari 4 hingga 5 getaran stimulasi. Fasilitasi
spasial menggunakan getaran stimulasi tetanik perifer sebelum MEP. Kombinasi fasilitasi spasial dan
temporal dapat menghasilakn MEP yang lebih reliabel. Dalam pengalaman kami, stimulasi temporal
yang dioptimalkan sama efektifnya dengan teknik kombinasi dan lebih mudah diterapkan tanpa
peralatan tambahan.

Dalam kasus pediatrik, untuk mendapatkan gelombang MEP yang stabil lebih sulit
dibandingkan pada dewasa. Tergantung pada usia mereka, sistem saraf mereka tidak sepenuhnya
berkembang dalam hal mielinisasi atau sinaptogenesis. Sebagian karena status mielinisasi, respons
elektrofisiologis lebih sensitif terhadap anestesi. Dan, karena ukuran tubuh yang relatif lebih kecil,
penempatan stimulator dan elektroda dalam beberapa kasus memicu artefak stimulasi besar yang
mengaburkan sinyal .Oleh karena itu, MEP pada pasien anak sering membutuhkan lebih banyak
getaran stimulasi dan profil getaran yang berbeda (interval antar-gelombang, lebar gelombang, atau
lainnya).
MEP dapat direkam pada tingkat medula spinalis (gelombang-D atau gelombang I) atau otot-otot
yang terkait (MEP miogenik). Myogenic MEP jauh lebih besar dalam amplitudo karena ia berjalan
melalui persimpangan neuromuskuler dan dengan demikian diperkuat. r. Gelombang-D dapat
diartikan secara kuantitatif

4.1.2 Somatosensory Evoked Potential (SEP)

SEP adalah teknik yang paling umum diterapkan di IOM. Secara praktis, saluran sensorik
terletak dekat dengan traktus motoris. SEP digunakan untuk mencegah defisit motor. Pemantauan
SEP biasanya dilakukan dengan menstimulasi saraf tibialis di pergelangan kaki atau saraf median di
pergelangan tangan dan mencatat potensi di kulit kepala yang menutupi sensorik korteks. Sinyal
sensorik proprioseptif mempunyai karakteristik paling cepat dan paling kuat sehingga dapat
digunakan untuk menilai integritas kolumna posterior di medula spinalis .

Saraf ulnaris dapat menggantikan median untuk memeriksa tungkai atas dan C spine atau
otak tetapi, saraf sural tidak dapat menggantikan saraf tibialis karena tidak menyampaikan rasa
proprioseptif; modalitas sensorik selain proprioceptik seperti sentuhan, rasa sakit, dan suhu tidak
mudah dinilai oleh SEP.

Mirip dengan MEPs, elektroda epidural di sumsum tulang belakang serta elektroda kulit
kepala dapat merekam SEP. SEP adalah tindakan semi-kuantitatif dan karenanya interpretasinya
untuk warning criteria lebih spesifik daripada MEP. Secara umum, penurunan 50% dalam amplitudo
atau keterlambatan 10% dalam latensi dianggap sebagai perubahan kritis.

Median SEP reversal phase dan Mapping Dorsal Column

Reversal phase adalah prosedur yang umum digunakan untuk menentukan lokasi fisiologis
sulkus sentral . Strip elektroda ditempatkan tegak lurus di sekitar sulkus perkiraan. Nervus medianus
kemudian distimulasi untuk menghasilkan respons medan dekat di korteks sensorik. Evoked
potensial yang direkam pada setiap elektroda akan menunjukkan bentuk gelombang yang berbeda
sesuai dengan lokasi relatifnya terhadap dipol SEP di girus post centralis. Karena arah perubahan
dipol melintasi korteks motorik (dari stimulasi sensorik), bentuk gelombangnya akan berbentuk
gelombang terbalik.
Reversal phase SEP (SEP). A: Sebuah elektroda strip ditempatkan tegak lurus di sekitar sulkus sentralis. B: Setelah
stimulasi saraf median kontralateral di pergelangan tangan, median SEP dicatat pada strip elektroda; antara elektroda
ketiga dan keempat, fase SEP terbalik, yang menunjukkan sulkus sentral fisiologis .

Mapping Columna vertebra juga menggunakan respons SEP untuk menentukan raphe
median dari medula spinalis. Identifikasi akurat dari median raphe medial penting selama
myelotomy untuk mempertahankan fungsi proprioceptik dari masing-masing sisi, terutama untuk
tumor intramedulla di mana garis tengah anatomi mungkin tidak sesuai dengan garis tengah
fisiologis karena distorsi oleh tumor. Ada tiga pendekatan yang berbeda untuk melokalisasi raphe
median dorsal di IOM; stimulasi sumsum tulang belakang pada interval yang pendek dan merekam
konduksi sensorik retrograde pada saraf perifer bilateral. stimulasi saraf perifer dan merekam
konduksi sensorik pada sumsum tulang belakang dengan strip elektroda. stimulasi sumsum tulang
belakang pada interval halus dan merekam SEP pada kulit kepala untuk monitor fase reversal. Dalam
pengalaman kami, pendekatan ketiga lebih mudah diterapkan karena tidak perlu elektroda strip
khusus dan menghasilkan respons yang dapat diandalkan dalam durasi yang dapat diterima.

4.1.3 Electromyography (EMG)

EMG dianggap sebagai tes standar untuk penilaian neuropati dan miopati di klinik. EMG
adalah teknik standar untuk memantau saraf tepi, atau saraf motorik kranial selama operasi. Sinyal
EMG intraoperatif teraktifasi segera setelah saraf motor kranial rusak atau teriritasi; sebaliknya,
sinyal EMG abnormal di klinik rawat jalan berkembang berhari-hari hingga berminggu-minggu
setelah cedera saraf. Durasi, morfologi, dan persistensi EMG mencerminkan tingkat keparahan
cedera saraf, semakin lama gelombang EMG bertahan, semakin besar kemungkinan defisit saraf
setelah operasi. Frekuensi tinggi EMG menyiratkan kemungkinan cedera saraf. Namun, cedera dari
transeksi tajam atau iskemia bertahap mungkin tidak menghilangkan sinyal EMG.
4.1.4 Direct Cortical Stimulation (DCS) dan Direct Subcortical Stimulation (DSCS)

Sistem navigasi saraf memberikan panduan posisi gambar 3-D dari lokasi anatomi (Gbr. 3).
Namun, sistem navigasi ini didasarkan pada gambar yang diambil sebelum operasi dan tidak dapat
mencerminkan pergeseran posisi anatomis selama operasi atau adanya perubahan jaringan lebih
lanjut karena edema. Juga tidak memberikan informasi neurofisiologis atau fungsional. Neuro-
navigation saja tidak dapat membedakan apakah suatu daerah yang ditargetkan mengandung
substrat saraf fungsional atau tidak.

DCS atau DSCS memberikan informasi pelengkap yang memungkinkan ahli bedah untuk
melihat apakah struktur yang dilakukan manipulasi melibatkan korteks motorik fungsional atau
cortico spinal tract (CST) atau seberapa jauh dari CST untuk dipertahankan secara kuantitatif.
Namun, respons motorik tidak mudah diperoleh dari korteks atau subkorteks dengan pulsa stimulasi
tunggal. Teknik Penfield telah menjadi standar untuk DCS yang menggunakan stimulasi single-pulse
tetanik (50-60 Hz). Selanjutnya stimulasi singkat multi-pulse lebih jauh diperkenalkan sebagai teknik
yang lebih efektif untuk DCS dengan risiko kejang yang lebih sedikit. DSCS dengan stimulasi multi-
pulse juga membutuhkan intensitas ambang yang lebih rendah daripada teknik Penfield. Pada anak-
anak, penentuan rencana stimulasi lebih penting karena kesulitan untuk memperoleh respons
motorik, yang secara langsung relevan dengan belum matangnya sistem saraf. Stimulasi multi-pulsa,
pada anak merupakan modifikasi dari protokol dewasa

Ambang DSCS secara linear berkorelasi dengan jarak antara situs stimulasi dan CST. Satu mm
lebih jauh dari CST kira-kira berkorelasi dengan ambang stimulasi inkremental 1 mA.

Teknik stimulasi untuk motor membangkitkan potensi. Ilustrasi skematik menunjukkan stimulasi multi-pulsa (A) dan stimulasi pulsa
tunggal (teknik Penfield) (B). Stimulasi kereta multi-pulsa membutuhkan intensitas rangsangan yang lebih rendah dan memiliki risiko
kejang yang lebih rendah daripada stimulasi satu-pulsa.
Penempatan Elektroda Direct Cortical Stimulation
4.1.4 Brain Auditory Evoked Potensial (BAEP) dan saraf kranialis

Pemantauan atau pemetaan saraf kranial merupakan bagian integral dari operasi tumor otak
infratentorial. BAEP dilakukan dengan memberikan rangsangan akustik dari suara klik, yang
mencakup berbagai frekuensi, melalui ear plug dan merekam potensi medan dekat dan jauh dari
elektroda pada prosesus mastoid atau earlobes . Karena BAEP terdiri dari beberapa gelombang
(potensi medan dekat, gelombang I dan II, dan potensi medan jauh, gelombang III ke V, VI) dari
kedua sisi, maka sangat penting untuk menafsirkan perubahan gelombang BAEP dengan
pertimbangan neuro-anatomi. Pemantauan perubahan BAEP terutama difokuskan pada
'pengurangan amplitudo' gelombang III dan V, serta latensi antar gelombang

Saraf motor kranial (saraf oculomotor ke rektus inferior atau rectus medial , saraf trochlear
ke oblik superior , saraf trigeminal ke masseter , saraf abducen ke rektus lateral , saraf fascialis, saraf
glossopharyngeal ke otot stylopharyngeus , saraf vagus ke otot laring , saraf aksesori untuk trapezius,
dan saraf hipoglosus ke genioglossus dapat dipantau dengan menjalankan EMG. Saraf Vagus dapat
dievaluasi dengan merekam MEP otot laring melalui elektroda permukaan yang terpasang pada
tabung endotrakeal dan saraf hipoglosus dapat melalui elektroda jarum berpasangan yang
dimasukkan ke dalam otot lidah.

EMG untuk otot bulbar dilakukan seperti dijelaskan di atas, yang identik dengan otot
ekstremitas yang menggunakan elektroda katoda dan anoda. Namun, MEP kortikobulbar harus
dilakukan dengan ekstra hati-hati dibandingkan dengan MEP kortikospinal karena otot bulbar berada
dekat dengan elektroda stimulasi pada kulit kepala. Untuk mengesampingkan penyebaran langsung
dari arus, sepasang stimulasi diterapkan pada interval pendek, masing-masing terdiri dari stimulasi
pulsa tunggal dan stimulasi multi-pulsa. Tidak adanya respon dari stimulasi nadi tunggal dan adanya
respon dari stimulasi multi-nadi menunjukkan bahwa respon mentransmisikan melalui saluran
kortikobulbar daripada penyebaran arus searah. Selain itu, inti kranial, terutama colliculus wajah,
dapat juga dipetakan di batang otak selama operasi dengan stimulasi langsung . Penerapan IOM
yang rajin dalam operasi batang otak dapat mengurangi, atau setidaknya menimbang sebelumnya,
risiko defisit fungsional yang serius seperti disfasia, disfonia, kelumpuhan wajah, atau gangguan
pendengaran.

5.PERTIMBANGAN OLEH LOKASI TUMOR

 Pada bagian ini, penerapan berbagai modalitas IOM akan dijelaskan per lokasi tumor otak,
yang terutama didasarkan pada literatur,dan prinsip-prinsip koneksi jaringan anatomi

5.1 Tumor supratentorial

Tumor supratentorial sering melibatkan daerah dengan fungsi penting sensorik, motorik,
visual, dan daerah bahasa

Pertama, sensorik dan korteks motor dapat dipetakan dengan menggunakan median fase reversal
SEP . Motor cortex selanjutnya dapat dipetakan melalui DCS untuk mengungkapkan koneksi bagian
yang sesuai dengan fungsi motorik terkait.

Kemudian, sistem sensorik dan motorik dapat dipantau oleh SEP dan MEP transkranial. Intensitas
stimulasi MEP harus dikalibrasi sehingga tidak mem-bypass wilayah yang diinginkan pada otak besar;
jika intensitas stimulasi cukup kuat, MEP menghasilkan gelomnbang pada white matter atau grey
matter batang otak, namun jika intensitas stimulasi terlalu lemah, gelombang MEP tidak akan
muncul. Hanya intensitas stimulasi yang tepat yang dapat membangkitkan MEP pada tingkat korteks.
direct cortical MEP menggunakan strip elektroda pada korteks dapat menjadi pilihan untuk
pemetaan jaras motorik saat reseksi.

Memetakan Lesi subkortikal dapat sangat terbantu oleh menggunakan metode DSCS .
Seperti dijelaskan di atas, pemantauan terus menerus intensitas ambang batas untuk SCDS
menginformasikan jarak ke SCT. Bersama dengan sistem navigasi-saraf, SCDS dapat membantu
mencegah kerusakan saraf yang tidak disengaja yang berakibat defisit fungsional.

5.2 Tumor infratentorial

Tumor infratentorial seperti medulloblastoma, brainstem glioma, atau ependymoma

memiliki insiden dan morbiditas yang tinggi pada populasi anak. Tumor infratentorial ini sangat
menantang dari sudut pandang IOM. SEP atau MEP yang rutin dikerjakan dari empat ekstremitas
saja tidak dapat memprediksi defisit fungsional pasca operasi yang melibatkan otak kecil atau saraf
kranial. Dengan menggabungkan berbagai metodologi, batang otak dapat dipantau atau dipetakan.
BAEP menjadi alat standar untuk pemantauan batang otak, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang
cukup valid . EMG dan MEP kortikobulbar yang bekerja bebas dapat digunakan untuk memantau
saraf kranial yang berisiko. Saraf wajah dapat dipantau oleh EMG dan MEP dari otot-otot wajah.
Saraf trigeminal dapat dipantau dari EMG dan MEP dari masseter atau temporalis. Jika lesi
melibatkan medula oblongata dan fungsi menelan berisiko, MEP otot laring untuk memantau saraf
vagus harus dipertimbangkan. Lesi yang menempatkan CN III, IV, dan VI beresiko mungkin
memerlukan EMG otot ekstra okular. Saraf tambahan atau saraf hipoglosal dapat juga dipantau di
trapezius atau genioglossus oleh EMG dan MEP.

Menyebarkan pemantauan multi-modal dapat mencakup wilayah substansial batang otak.

Sebagian besar sinyal IOM lebih sensitif daripada spesifik; dengan demikian, dalam banyak kasus,
perubahan sementara atau intermiten dalam modalitas tunggal mungkin memerlukan analisis dan
bukti tambahan. Semua sinyal elektrofisiologis harus ditafsirkan dalam konteks neuroanatomi dan
prosedur bedah.
Pemantauan saraf kranial untuk operasi tumor infratentorial. Untuk pemantauan intraoperatif operasi tumor infratentorial,
pemantauan multi-modal harus digabungkan termasuk pemantauan untuk saraf kranial yang berisiko. Pada gambar, motor
membangkitkan potensial (MEP) saraf kranial V, VII, X, XI, dan XII sedang direkam. Kotak merah menunjukkan hilangnya
MEPs laring dan otot wajah kiri.

5.3 Tumor sudut serebellopontine

Teknik bedah tumor sudut serebellopontine dengan tuntunan IOM dari jalur pendengaran
dan saraf wajah telah populer dikerjakan. BAEP dengan EMG / MEP adalah andalan IOM. BAEP
adalah alat yang sangat sensitif untuk memantau sistem pendengaran termasuk saraf koklea. EMG
dan MEP kortikobulbar untuk otot wajah juga merupakan alat yang efektif untuk memantau inti
wajah dan saraf wajah. Meskipun saraf vestibular bersama-sama dengan saraf koklea, diferensiasi
elektrofisiologis di antara mereka jarang diperlukan karena lokalisasi anatomis cukup untuk
keperluan klinis; Namun, jika saraf koklea diisolasi, IOM dapat langsung merekam potensi aksi saraf
dari saraf. EMG wajah dan MEP hampir selalu dipantau bersama. Saat nervus fascialis teriritasi, EMG
wajah terjadi. interpretasi Neurofisiologis harus berhati-hati didasarkan oleh bentuk gelombangnya:
durasi, frekuensi, simetri, dan amplitudo . Untuk menguatkan kemungkinan kerusakan pada saraf
wajah, MEP wajah dapat memeriksa integritas sistem motorik wajah.
6. DISKUSI

Tinjauan ini mencakup beberapa modalitas IOM dan beberapa aplikasi praktis. Teknik-teknik
ini dikembangkan selama beberapa dekade dan tambahan metode dan aplikasi baru masih
diperkenalkan. Penggunaa klinis IOM meningkat secara eksponensial. Para penulis mengharapkan
teknik baru dan pemahaman neurofisiologis yang lebih baik akan menambah kegunaan IOM di masa
depan.

Kelemahan dari modalitas IOM saat ini adalah bahwa mereka bergantung pada antarmuka
periferal. Fungsi luhur yang tidak secara langsung mengintegrasikan motor perifer atau sistem
sensorik seperti area bahasa atau otak kecil tidak dapat dipantau.

Saat ini, area bahasa dilokalisasi oleh citra resonansi magnetik fungsional fungsional atau
dipetakan sebagai bagian dari kraniotomi 'asleep-awake-asleep'. Ada beberapa upaya baru untuk
secara elektrofisiologis memantau fungsi luhur non-motorik, non-sensorik. Misalnya, EP kortikal di
daerah Broca ditimbulkan oleh stimulasi di daerah Wernicke . Vedran Deletis menunjukkan bahwa
stimulasi langsung atau tidak langsung dari korteks bahasa motor menginduksi respons yang
tertunda pada otot laring . Pada anak-anak, sindrom afektif kognitif serebelar, juga dikenal sebagai
cerebellar mutism, juga menjadi perhatian klinis yang besar setelah pembedahan tumor
infratentorial. Namun, modalitas saat ini di IOM masih gagal memonitor otak kecil.

7. KESIMPULAN

IOM adalah alat neurofisiologis penting untuk meminimalkan gejala sisa selama prosedur
bedah. Populasi pediatric berbeda secara kualitatif dengan populasi dewasa. Populasi pediatri
mempunyai sistem syaraf yang belum matang. proses myelinisasi dan sinaptogenesis sedang
berkembang terutama pada usia dibawah 3 tahun.

Anthropometry pasien pediatri juga berbeda. Dengan luas permukaan tubuh yang lebih kecil akan
menyebabkan penempatan elektroda yang berdekatan. Ini bisa menimbulkan bias yang lebih besar
karena munculnya gelombang artefak yang lebih besar. Pada usia sampai dengan 18 bulan
fontanella masih terbuka sehingga diperlukan elektroda dan piranti tambahan utk perekaman
gelombang. Pemakaian halothan nampaknya juga menimbulkan depresi gelombang yang menonjol
pada populasi pediatri. Sehingga perlu ada metode khusus pada pediatri yang sedikit berbeda dari
metode yang diterapkan pada dewasa. Perbandingan pre dan post tindakan juga dirasa kurang valid
karena manipulasi anestesia dan lainnya juga berpengaruh besar terhadap luaran post operasi.
Kesulitan pada riset IOM adalah pada alasan etik. Riset yang membandingkan penggunaaan IOM
dan Non IOM mempunyai level evidens yang lemah karena operasi otak merupakan operasi yang
rumit dengan banyak faktor yang terlibat di dalam nya. sehingga resiko bias menjadi lebih besar.

IOM merupakan salah satu piranti neurofisiologis yang penting untuk meminimalkan sekuele pasca
operasi. Data menunjukkan bahwa IOM mengubah profil risiko operasi tumor otak dan bhasil luaran
neuro-onkologis lebih baik. Kasus anak-anak juga dapat dibantu oleh IOM. Namun, itu memerlukan
pertimbangan tambahan karena neurofisiologi intraoperatif berbeda pada anak-anak. Metodologi
aplikasi IOM bisa jadi hampir serupa pada populasi dewasa , tetapi cara stimulasi atau kriteria
interpretasi harus disesuaikan dengan usia.