LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN HEMOTHORAKS PARU PASCA

PEMASANGAN CHEST-TUBE

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Steffi Kurniati 22010119220204

Mentor Residen:
dr. Sibin Chandra

Mentor Senior:
dr. Benny Issakh, Sp. B, Sp. B (K) Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama / NIM : Steffi Kurniati / 22010119220204

Judul : Seorang Laki-Laki 61 tahun dengan Hemothoraks Paru Pasca
Pemasangan Chest-Tube
Pembimbing : dr. Benny Issakh, Sp. B, Sp. B (K) Onk

Semarang, 26 Februari 2020

Residen Pembimbing, Mentor Senior,

dr. Sibin Chandra dr. Benny Issakh, Sp. B, Sp. B (K) Onk
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. K
TTL : Grobogan, 9 Juli 1958
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Tamat SD
Agama : Islam
Alamat : Anggaswangi RT 003 RW 001, Godong, Grobogan
No. CM : C79xxx
Tanggal masuk : 26 Februari 2020

II. DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan pasien, di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 27
Februari 2020 pukul 12.00 WIB.
Keluhan utama: Sesak Nafas
Riwayat penyakit sekarang:

± 1 bulan SMRS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan terus-
menerus dan memburuk dengan aktivitas dan posisi tidur. Pasien mengatakan sesak
nafas membaik dengan tidur dan kepala diganjal 2 bantal. Kemudian pasien
berobat ke RS Sultan Agung dan dilakukan pemeriksaan X-foto dada. Dari
pemeriksaan didapatkan adanya penumpukan cairan di dada dan perut. Kemudian
dilakukan penyedotan cairan pertama sebanyak 1,9 liter. Seminggu kemudian
dilakukan penyedotan kedua dan cairan yang disedot sebanyak 3 liter. Cairan yang
keluar bercampur dengan darah segar.
 ± 1 minggu SMRS pasien dirujuk ke RS Panti Rahayu untuk dilakukan
pemasangan WSD dan melanjutkan penyedotan cairan sebanyak 4 liter. Cairan
yang disedot bercampur dengan darah segar. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat trauma (-)
Riwayat penyakit keluarga:
- Riwayat darah tinggi (-)
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat sosial ekomoni:

Pasien merupakan lulusan SD, bekerja sebagai petani, pembiayaan dengan JKN NON
PBI, kesan social ekonomi kurang.

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSUP Dr Kariadi Semarang tanggal 27 Februari
2020 pada pukul 12.00 WIB.
PRIMARY SURVEY
Airway : pasien dapat bicara jelas (clear)
Breathing : RR 26 x/menit, SpO2 100% (clear)
Circulation : 1. Nadi 101x/menit, Tekanan darah 100/70 mmHg
2. isi dan tegangan cukup
3. akral hangat +/+
Disability : GCS E4M6V5 = 15, pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Ekposure : jejas mengancam nyawa (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis, GCS 15
Tanda-tanda vital :
Frekuensi napas : 26x/menit (reguler, kedalaman cukup)
Frekuensi nadi : 82x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5°C (axilar)
Kepala : mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya direk
(+/+), refleks cahaya indirek (+/+), proptosis (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), otore (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), discharge (-/-), rhinore (-/-),
epistaksis (-/-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-),
pembesaran tiroid (-/-)
Dada : Retraksi (-), jejas (-)
Paru
Inspeksi : hemithoraks kiri lebih tinggi daripada hemithoraks kanan
saat inspirasi
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks kanan meningkat lebih dari
hemithoraks kiri
Perkusi : redup pada hemithoraks kanan dari SIC 7 ke bawah,
sonor (+) pada hemithoraks kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+) normal pada hemithoraks kiri
dan melemah pada hemithoraks kanan, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V medial linea midclavicular
sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak hepar (+), undulasi (-)
Palpasi : Supel, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Oedem : -/- -/-
Deformitas : -/- -/-
CRT : <2dtk/<2dtk <2dtk/<2dtk

STATUS LOKALIS
Dilakukan pemeriksaan pada region thoraks
Inspeksi : hemithoraks kiri lebih tinggi daripada hemithoraks kanan saat
inspirasi
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks kanan meningkat lebih dari
hemithoraks kiri
Perkusi : redup pada hemithoraks kanan dari SIC 7 ke bawah, sonor (+)
pada hemithoraks kiri
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+) normal pada hemithoraks kiri dan
melemah pada hemithoraks kanan, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
III.FOTO KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Deskripsi :
Tampak lusensi avaskuler pada tepi hemithoraks kanan, masih tampak
perselubungan homogeny pada laterobasal hemithoraks kanan, hemidiafragma kanan
tertutup perselubungan homogeny, sinus kostofrenikus tertutup perselubungan
homogeny, kiri lancip.
Interpretasi :
Cor sulit dinilai, kalsifikasi arcus aorta, pulmo yang tervisualisasi tak tampak
kelainan, dan gambaran hidropneumothoraks kanan (efusi pleura kanan berkurang).

A. DAFTAR MASALAH

No
Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif
.
1. Sesak 26 Februari 2020
2. Produksi selang dada (+) darah 26 Februari 2020
3. Asimetri bentuk dada saat dinamis 26 Februari 2020
 Redup pada hemithoraks kanan, stem
4. fremitus meingkat pada hemithoraks 26 Februari 2020
kanan

B. DIAGNOSIS KERJA
Suspek massa paru dextra
Hemothoraks paru pasca chest tube

C. INITIAL PLAN
IPDx: -
IPTx: Infus RL 20 tpm
MSCT thoraks dengan kontraks
Analisa cairan paru
Biopsy PA
Cek lab darah rutin, ureum, kreatinin, albumin, GDS, PTT, PTTK
IPMx :
Monitoring VAS, TTV, dan keluhan sesak
IPEx :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang akan
dilakukan untuk tatalaksana penyakit tersebut dan risiko jika tidak dilakukan.
 Menjelaskan prognosis setelah tatalaksana.