Anda di halaman 1dari 28

1

PEDOMAN
PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH


2020

2
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PANTI RAPIH
NOMOR: 048/RSPR/PD/C/III/2020

TENTANG
PEDOMAN PENATALAKSANAAN PASIEN
DENGAN CORONA VIRUS DISEASE – 2019 (COVID-19)
DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT PANTI RAPIH;

Menimbang: a. bahwa berkaitan dengan meluasnya wabah corona virus


disease – 2019 (COVID-19) ke berbagai negara, maka WHO
menyarankan agar semua negara siap menghadapi kejadian
infeksi COVID-19 tersebut;
b. bahwa dalam rangka melakukan penatalaksanaan pasien
dengan kecurigaan terinfeksi COVID-19 di Rumah Sakit
Panti Rapih, maka diperlukan adanya Pedoman
Penatalaksnaan Pasien.

Mengingat: 1. Undang-Undang nomor 4 Tahun 1984 Tentang Wabah


Penyakit Penular;
2. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5. Peraturan Pemerintah nomor 44 Tahun 1991 Tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1501/MENKES/PER/
X/2010 Tentang Jenis Penyakit Menular Tertentu Yang
Dapat Menimbulkan Wabah dan Penanggulangan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/
104/2020 tentang Penetapan lnfeksi Novel Coronavirus
(lnfeksi 2019-ncov) Sebagai Penyakit yang Dapat Menim-
bulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
KH.01.07/MENKES/169/2020 tentang Penetapan Rumah

3
Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Infeksi Emerging
Tertentu;
9. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/
MENKES/199/2020 tentang Komunikasi Penanganan
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19);
10. Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/202/2020
tentang Protokol Isolasi Diri Sendiri dalam Penanganan
Coronavirus Disease (COVID-19).

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PEDOMAN PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN CORONA


VIRUS DISEASE – 2019 (COVID-19).

KESATU: Pedoman Penatalaksanaan Pasien Dengan Corona Virus


Disease 2019 (COVID-19) merupakan regulasi yang digunakan
sebagai acuan dalam pelayanan bagi pasien dengan kecurigaan
terinfeksi COVID-19 maupun terdiagnosa COVID-19 yang ada
di RS Panti Rapih.
KEDUA: Pedoman sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu
dilampirkan dalam lampiran Peraturan ini.
KETIGA: Pada Saat Peraturan Direktur Utama ini berlaku, maka
Keputusan Direktur Utama nomor: 12/RSPR/SK/B/I/2020
Tentang Panduan Penanganan Pasien Dengan Kecurigaan
Infeksi Corona Virus Asal Wuhan-RRT dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
KEEMPAT: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Yogyakarta,
Pada tanggal 16 Maret 2020

Direktur Utama,

drg. V. Triputro Nugroho, M.Kes

4
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................................. 1
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 2
A. Latar Belakang ................................................................................................................................2
B. Tujuan................................................................................................................................................3
C. Ruang Lingkup ................................................................................................................................3
D. Landasan Hukum ............................................................................................................................3
BAB II SURVEILANS DAN RESPON .................................................................................... 5
A. Definisi. Operasional .....................................................................................................................5
B. Kegiatan Surveilans........................................................................................................................6
C. Deteksi Dini dan Respon pengunjung masuk Rumah Sakit ..................................................7
BAB III MANAJEMEN KLINIS ............................................................................................ 10
A. Alur Penatalaksanaan Pasien ......................................................................................................10
B. Kriteria Rawat Inap Pasien dalam Pengawasan (PDP) .........................................................12
C. Penegakan diagnosa COVID-19 ................................................................................................13
D. Kriteria Pasien Pulang .................................................................................................................13
E. Penatalaksanaan Lingkungan Sekitar ......................................................................................13
F. Tatalaksana petugas ......................................................................................................................13
G. Pemantauan Kecurigaan Terpapar .............................................................................................13
H. APD untuk Petugas yang menangani PDP dan Keluarga/Penunggu Pasien ....................14
BAB IV PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI .............................................. 15
A. Strategi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ......................................................................15
B. Penyiapan Transportasi antar bangsal pada pasien Dalam Pengawasan. ..........................16
C. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi untuk Pemulasaran Jenazah ..................................16
BAB V PENGELOLAAN SPESIMEN DAN KONFIRMASI LABORATORIUM .............. 17
A. Jenis spesimen ...............................................................................................................................17
B. Pengambilan Spesimen ................................................................................................................17
BAB VI DOKUMENTASI ...................................................................................................... 18
BAB VII REFERENSI ............................................................................................................ 19
Lampiran 1 ............................................................................................................................... 20
Lampiran 2 ............................................................................................................................... 22
Lampiran 3 ............................................................................................................................... 23
Lampiran 4 ............................................................................................................................... 24

1
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR UTAMA
NOMOR: 048/RSPR/PD/C/III/2020
TENTANG PEDOMAN PENATALAKSANAAN
PASIEN DENGAN CORONA VIRUS DISEASE 2019
(COVID-19)

PEDOMAN
PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN
CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Coronavirus adalah keluarga besar virus yang menyebabkan penyakit mulai dari
gejala ringan sampai berat. Ada setidaknya dua jenis coronavirus yang diketahui
menyebabkan penyakit yang dapat menimbulkan gejala berat seperti Middle East
Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit jenis baru yang belum pernah
diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Virus penyebab COVID-19 ini dinamakan Sars-
CoV-2. Virus corona adalah zoonosis (ditularkan antara hewan dan manusia). Penelitian
menyebutkan bahwa SARS ditransmisikan dari kucing luwak (civet cats) ke manusia dan
MERS dari unta ke manusia. Adapun, hewan yang menjadi sumber penularan COVID-19
ini sampai saat ini masih belum diketahui.

Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala gangguan pernapasan
akut seperti demam, batuk dan sesak napas. Masa inkubasi rata-rata 5-6 hari dengan masa
inkubasi terpanjang 14 hari. Pada kasus COVID-19 yang berat dapat menyebabkan
pneumonia, sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, dan bahkan kematian. Tanda-tanda dan
gejala klinis yang dilaporkan pada sebagian besar kasus adalah demam, dengan beberapa
kasus mengalami kesulitan bernapas, dan hasil rontgen menunjukkan infiltrat pneumonia
luas di kedua paru.

Pada 31 Desember 2019, WHO China Country Office melaporkan kasus pneumonia
yang tidak diketahui etiologinya di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina. Pada tanggal 7
Januari 2020, Cina mengidentifikasi pneumonia yang tidak diketahui etiologinya tersebut
sebagai jenis baru coronavirus (coronavirus disease, COVID-19). Pada tanggal 30 Januari
2020 WHO telah menetapkan sebagai Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Yang
Meresahkan Dunia/ Public Health Emergency of International Concern

2
(KKMMD/PHEIC). Penambahan jumlah kasus COVID-19 berlangsung cukup cepat dan
sudah terjadi penyebaran antar negara.

Berdasarkan bukti ilmiah, COVID-19 dapat menular dari manusia ke manusia


melalui kontak erat dan droplet, tidak melalui udara. Orang yang paling berisiko tertular
penyakit ini adalah orang yang kontak erat dengan pasien COVID-19 termasuk yang
merawat pasien COVID-19. Rekomendasi standar untuk mencegah penyebaran infeksi
adalah melalui cuci tangan secara teratur, menerapkan etika batuk dan bersin, menghindari
kontak secara langsung dengan ternak dan hewan liar serta menghindari kontak dekat
dengan siapa pun yang menunjukkan gejala penyakit pernapasan seperti batuk dan bersin.
Selain itu, menerapkan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) saat berada di fasilitas
kesehatan terutama unit gawat darurat.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Rumah Sakit Panti Rapih mampu melaksanakan respon tanggap darurat melalui upaya
pencegahan dan penatalaksanaan infeksi COVID-19 di RS. Panti Rapih.
2. Tujuan Khusus
a. RS. Panti Rapih mampu melaksanakan surveilans dan respon kejadian luar biasa
(KLB)/wabah COVID-19.
b. Melaksanakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa COVID-19.
c. Melaksanakan manajemen klinis infeksi saluran pernapasan akut berat pada pasien
dalam pengawasan COVID-19.
d. Melaksanakan pencegahan dan pengendalian penularan infeksi selama pasien
dalam perawatan.
e. Melakukan edukasi bagi orang dalam pemantauan (ODP) yang ada di Rumah Sakit
maupun kepada masyarakat.

C. Ruang Lingkup
Cakupan kegiatan dalam pedoman ini meliputi surveilans dan respon KLB/wabah,
manajemen klinis, pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi), pencegahan, dan
pengendalian infeksi dengan unit pelayanan yang terlibat langsung antara lain:
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Radiologi
5. Instalasi Rekam Medis
6. Ruang Rawat Inap
7. Seksi Penglolaan Linen, Lingkungan Hidup, dan Kebersihan
8. Seksi Transportasi dan Sekuriti

D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang nomor 4 Tahun 1984 Tentang Wabah Penyakit Penular.

3
2. Peraturan Pemerintah nomor 44 Tahun 1991 Tentang Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular.
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1501/MENKES/PER/X/2010 Tentang Jenis
Penyakit Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Penanggulangan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/104/2020 tentang Penetapan
lnfeksi Novel Coronavirus (lnfeksi 2019-ncov) Sebagai Penyakit yang Dapat
Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor KH.01.07/MENKES/
169/2020 tentang Penetapan Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Infeksi
Emerging Tertentu.
6. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/199/2020 tentang
Komunikasi Penanganan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
7. Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/202/2020 tentang Protokol Isolasi Diri
Sendiri dalam Penanganan Coronavirus Disease (COVID-19).
8. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19) revisi ke-
3 (16 Maret 2020) Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (P2P)

4
BAB II
SURVEILANS DAN RESPON

A. Definisi. Operasional
1. Pasien dalam Pengawasan (PDP)
Pasien Dalam Pengawasan adalah:
a. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yaitu demam (≥38 oC)
atau riwayat demam; disertai salah satu gejala/tanda penyakit pernapasan seperti:
batuk/ sesak nafas/ sakit tenggorokan/ pilek/ /pneumonia ringan hingga berat.
b. DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
c. DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu kriteria
berikut:
 memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan
transmisi lokal*;
 memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia**
d. Seseorang dengan demam (≥38oC) atau riwayat demam atau ISPA DAN pada 14
hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus
konfirmasi atau probabel COVID-19;
e. Seseorang dengan ISPA berat/pneumonia berat*** di area transmisi lokal di
Indonesia** yang membutuhkan perawatan di rumah sakit DAN tidak ada
penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.

2. Orang Dalam Pemantauan


a. Seseorang yang mengalami demam (≥380C) atau riwayat demam; atau gejala
gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk.
b. DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.
c. DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu kriteria
berikut:
1) Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan
transmisi lokal*;
2) Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia**

Catatan:
Saat ini, istilah suspek dikenal sebagai pasien dalam pengawasan.
# Perlu waspada pada pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh
(immunocompromised) karena gejala dan tanda menjadi tidak jelas.
* negara yang melaporkan transmisi lokal menurut WHO dapat dilihat
melalui situs http://infeksiemerging.kemkes.go.id.
** area transimisi lokal di Indonesia dapat dilihat melalui situs
http://infeksiemerging.kemkes.go.id.
*** ISPA berat atau pneumonia berat adalah:
 Pasien remaja atau dewasa dengan demam atau dalam pengawasan
infeksi saluran napas, ditambah satu dari: frekuensi napas >30 x/menit,

5
distress pernapasan berat, atau saturasi oksigen (SpO2) <90% pada
udara kamar.
 Pasien anak dengan batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya
satu dari berikut ini:
- sianosis sentral atau SpO2 <90%;
- distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan dinding dada
yang berat);
- tanda pneumonia berat: ketidakmampuan menyusui atau minum,
letargi atau penurunan kesadaran, atau kejang.
- Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan dinding dada, takipnea :<2
bulan, ≥60x/menit; 2–11 bulan, ≥50x/menit; 1–5 tahun,
≥40x/menit;>5 tahun, ≥30x/menit.

3. Kasus Probabel
Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tetapi inkonklusif (tidak
dapat disimpulkan).

4. Kasus Konfirmasi
Seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif.

Kontak Erat adalah seseorang yang melakukan kontak fisik atau berada dalam ruangan atau
berkunjung (dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam pengawasan, probabel atau
konfirmasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus
timbul gejala. Kontak erat dikategorikan menjadi 2, yaitu:
1. Kontak erat risiko rendah Bila kontak dengan kasus pasien dalam pengawasan.
2. Kontak erat risiko tinggi Bila kontak dengan kasus konfirmasi atau probabel.

Termasuk kontak erat adalah:


1. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan
di tempat perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standar.
2. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk tempat
kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga
14 hari setelah kasus timbul gejala.
3. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat
angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah
kasus timbul gejala.

B. Kegiatan Surveilans
1. Pasien dalam Pengawasan
Jika ditemukan pasien dalam pengawasan, kegiatan surveilans dilakukan terhadap
keluarga maupun petugas kesehatan yang merupakan kontak erat.

6
2. Kontak erat
a. Kontak erat risiko rendah Kegiatan surveilans dan pemantauan kontak erat ini
dilakukan selama 14 hari sejak kontak terakhir dengan pasien dalam pengawasan.
Pasien dianjurkan melakukan pembatasan diri dan selalu memantau perkembangan
gejala secara mandiri.
1) Apabila pasien dalam pengawasan dinyatakan negatif COVID-19 maka
kegiatan surveilans dan pemantauan terhadap kontak erat dihentikan.
2) Apabila pasien dalam pengawasan dinyatakan probabel/positif COVID-19
(konfirmasi) maka pemantauan dilanjutkan menjadi kontak erat risiko tinggi.
b. Kontak erat risiko tinggi Kegiatan surveilans terhadap kontak erat ini dilakukan di
rumah atau fasilitas umum atau alat angkut dengan mempertimbangkan kondisi dan
situasi setempat selama 14 hari sejak kontak terakhir dengan probabel/ konfirmasi.
Kontak erat ini dilakukan pengambilan spesimen. Pengambilan spesimen dilakukan
oleh petugas laboratorium setempat yang berkompeten dan berpengalaman di lokasi
observasi. Jenis spesimen yang diambil sesuai dengan jenis spesimen pasien dalam
pengawasan yaitu swab orofaring/nasofaring, sputum dan serum. Spesimen diambil
pada hari pertama dan hari ke-14.
a. Apabila kontak erat menunjukkan gejala demam (≥380C) atau batuk/pilek/nyeri
tenggorokan dalam 14 hari terakhir maka segera rujuk ke RS rujukan untuk
tatalaksana lebih lanjut. Petugas kesehatan melakukan pemantauan melalui telepon,
namun idealnya dengan melakukan kunjungan secara berkala (harian). Pemantauan
dilakukan oleh petugas kesehatan layanan primer dengan berkoordinasi dengan
dinas kesehatan Kota Yogyakarta
3. Orang dalam Pemantauan
Kegiatan surveilans terhadap orang dalam pemantauan dilakukan berkala untuk
mengevaluasi adanya pneumoni/perburukan gejala selama 14 hari. Apabila orang
dalam pemantauan mengalami pneumonia/gejala berlanjut dalam 14 hari terakhir maka
segera rujuk ke RS rujukan untuk tatalaksana lebih lanjut.
Orang dalam pemantauan harus melakukan isolasi diri di rumah. Petugas kesehatan
dapat melakukan pemantauan melalui telepon namun idealnya dengan melakukan
kunjungan secara berkala (harian). Pemantauan dilakukan oleh petugas kesehatan
layanan primer dengan berkoordinasi dengan dinas kesehatan setempat. Orang dalam
pemantauan yang sudah dinyatakan sehat dan tidak bergejala, ditetapkan melalui surat
pernyataan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan.

C. Deteksi Dini dan Respon pengunjung masuk Rumah Sakit

Kegiatan deteksi dini dan respon dilakukan di pintu masuk rumah sakit untuk
mengidentifikasi ada atau tidaknya pasien dalam pengawasan, orang dalam pemantauan,
kasus probabel maupun kasus konfimasi COVID-19 dan melakukan respon adekuat.
1. KesiapsediaanDalam rangka kesiapsiagaan menghadapi ancaman COVID-di pintu
masuk Rumah Sakit Panti Rapih diperlukan adanya alur deteksi dini, alur
penatalaksanaan, sarana dan SDM yang dipersiapkan.
2. Alur Deteksi dan Penatalaksanaan Pasien dan Pengunjung Rumah Sakit Panti Rapih

7
a. Pasien (Pengunjung) IGD
1) Pasien dengan keluhan batuk, pilek, demam, dan tidak/dalam kondisi stabil
diarahkan untuk periksa di Klinik 103 (Klinik Batuk).
2) Pasien dengan keluhan batuk, pilek, demam, dan sesak nafas berat dimasukkan
ke ruang 01 atau 02 dan dilakukan pemeriksaan lanjut di ruang tersebut.
3) Standar pemeriksaan yang harus dilakukan:
a) Anamnesis (khususnya menggali riwayat kontak/riwayat ke wilayah/negara
dengan zona merah).
b) Pemeriksaan fisik.
c) Pemeriksaan penunjang: laborat darah rutin, foto thoraks.
d) Pemerikan label penandaan pada pasien dengan kode 103.
e) Apabila dari hasil laborat dan foto thoraks mengarah ke covid-19, tetapkan
sebagai Paien Dalam Pengawasan (PDP) dan pasien dipindah ke ruang
101/102 untuk dipersiapkan masuk ruang opname.
f) Laporkan kepada petugas surveilance RS dengan mengisi formulir yang
sudah disediakan.

b. Pasien Poliklinik Umum


Pasien dengan keluhan batuk, pilek, demam diarahkan untuk periksa di poliklinik
Batuk diruang 103 dan Poliklinik Batuk Anak di gedung Rawat Jalan lama. Standar
pemeriksaan yang harus dilakukan:
1) Anamnesis (khususnya menggali riwayat kontak/riwayat ke wilayah/negara
dengan zona merah);
2) Pemeriksaan fisik
3) Pemeriksaan penunjang: laborat darah rutin, foto thoraks.
4) Pemberikan label penandaan pada pasien dengan kode 103.
5) Apabila dari hasil laborat dan foto thoraks mengarah ke covid-19, tetapkan
sebagai Pasien Dalam Pengawasan (PDP) dan pasien dipindah ke ruang 101/102
untuk dipersiapkan proses opname.
6) Laporkan kepada petugas surveilance RS dengan mengisi formulir yang sudah
disediakan.
c. Pasien (Pengunjung) Poli Klinik Gedung Borromeus
1) Skrening suhu badan dan skrening batuk oleh sekuriti dan diberikan stiker
dengan warna mencolok.
a) Pada hasil pemeriksaan diatas suhu 37,50Cdiberikan stiker merah. Skrening
lanjutan akan dilakukan dalam kegiatan anamnesa di poliklinik tujuan.
b) Jika pengunjung diketemukan dalam keadaan batuk maka petugas skrening
wajib memberikan masker dan mengarahkan pasien ke poliklinik Batuk di
ruang 103 Poliklinikgedung Christophorus.
c) Dibawah suhu 37,5: stiker hijau
2) Lokasi cek suhu dilakukan di dahi
3) Penetapan 8 titik pengukuran suhu badan dengan thermo gun:
a) Pintu Masuk IGD
b) Pintu Masuk poliklinik lama,

8
c) Pintu Masuk lobby Gedung Borromeus lantai 1.
d) Pintu Masuk lobby Gedung Borromeus lantai 2.
e) Pintu Masuk lobby Poliklinik Eksekutif Gedung Borromeus lantai2
f) Depan Lift Basement 1 Gedung Borromeus
g) Depan Lift Basement 2 Gedung Borromeus
h) HD
i) Pintu Masuk Parkir TimurRumah Sakit Panti Rapih
4) Jika diketemukan pasien atau pengunjung yang belum menggunakan stiker
diarahkan untuk ukur suhu dilokasi terdekat.
5) Pasien yang periksa ke Klinik Spesialis di GRJT semua akan dilakukan asesmen
di nurse Station dengan ditanya apakah dalam waktu dekat habis dari negara
atau wilayah zona merah covid-19:
a) Jika ya, lakukan pengkajian riwayat batuk, pilek, deman dalam 1 minggu
terakhir. Jika ada riwayat atau sedang menderita gejala tersebut, pasien
dirujuk ke Klinik 103 di rawat jalan lama dan petugas akan menjemput
melalui jalur yang disepakati.
b) Jika tidak, pasien dilakukan pemeriksaan lanjut di Klinik Spesialis dengan
edukasi terkait Covid-19.

d. Pasien Rawat Inap


Pasien yang sudah dalam perawatan di Rawat Inap dan diketahui ada kecurigaan
covid-19 maka pasien dilakukan pengawasan,pasien dipindahkan ke bangsal
Christophorus lantai 2 lewat Lift Pasien.

e. Skreening Karyawan dan Suplier


Skrening suhu tubuh dilakukan oleh sekuriti di pintu masuk timur Rumah Sakit
Panti Rapih.
1) Pada hasil pemeriksaan diatas suhu 37,50C diberikan stiker merah.
2) Jika dalam keadaan batuk maka petugas skrening wajib memberikan masker
dan mengarahkan pasien ke poliklinik Batuk di ruang 103 Poliklinik gedung
Christophorus.
3) Dibawah suhu 37,5: stiker hijau

9
BAB III
MANAJEMEN KLINIS

A. Alur Penatalaksanaan Pasien

TATA LAKSANA PENANGANAN PASIEN COVID-19


DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

PASIEN

RAWAT INAP IGD RAWAT JALAN

ANAMNESIS:
KECURIGAAN COVID
1. Didapatkan gejala demam disertai batuk, pilek atau
19 BARU DIKETAHUI
nyeri tenggorokan
SAAT DI RUANG
2. Riwayat ke negara/daerah zona merah Covid 19
PERAWATAN
3. Mengalami gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas

TATA LAKSANA
Curiga Covid 19? Tidak
SESUAI INDIKASI

Ya

IGD/POLI:
Pasien pakai masker bedah;
Pasien pakai masker bedah;
Petugas pakai masker N95
Petugas pakai masker N95

Pasien diantar ke Ruang


101 Rawat Jalan Lama

Pemeriksaan Penunjang
RO Thorax ditempat di Ruang
101

Status
Konsul Dokter Mengarah
Ya Pemantauan? Tidak Pasien Dalam
Spesialis Paru Corvid 19?
Pengawasan (PDP)

Ya  Rawat Jalan tata


Tidak laksana sesuai
Status Orang Perlu indikasi medis
Dalam Tidak
Ranap?  Edukasi untuk
TATA LAKSANA Pemantauan isolasi diri di
SESUAI INDIKASI (ODP) rumah
Ya
Rawat di Ruang
Pengawasan
Rawat Jalan/rawat inap jika Christoforus lt 2
ada penyakit lain, dan
CATATAN:
lakukan Edukasi untuk isolasi
Ketua Tim : Direktur Pelayanan Medik
Koordinator Pelayanan: Kabid Pelayanan Medik diri di rumah  Tata laksana
Koord. Ralan – IGD: Ka sihft medis sesuai
Koord. Ranap: Kabid Ranap / Malam roundloop indikasi
No Telepon Ekstensi R. Christoforus: 315 Lapor ke Dinkes Kota &  Petugas pakai
DIY melalui MR APD lengkap.

10
1. Penatalaksanaan Pasien Di IGD
1. Pasien dengan kecurigaan COVID-19 diberi masker bedah
2. Ditempatkan di kamar 101.
3. Petugas menggunakan APD lengkap yang sudah disediakan di kamar 102
4. Dilakukan pengkajian sesuai dengan formulir yang sudah dibakukan.
5. Penegakan diagnose dilakukan Ro-Thorax ditempat (RO mobile selalu siap di
Ruang 101)
6. Hasil assesment:
a. Indikasi pulang dengan Status ODP/PDP
1) Pengobatan sesuai dengan tanda dan gejala, edukasi untuk isolasi diri di
rumah dan menjaga kebersihan diri.
2) Melaporkan data ODP dan PDP ke Dinas Kesehatan Kota dan Dinas
Kesehatan DIY.
b. Indikasi rawat inap dengan status PDP
1) Rawat inap untuk pengawasan di Ruang Christophorus LT 2
2) Tatalaksana sesuai dengan indikasi
3) Evaluasi foto thorax sesuai indikasi perkembangan gejala klinis
4) Proses rawat inap dilakukan di kamar 102 (petugas dan keluarga)
5) Melaporkan data PDP ke Dinas Kesehatan Kota dan Dinas Kesehatan DIY.

2. Penatalaksanaan Pasien Di Poliklinik


Tatalaksana pada pasien:
a. Pada saat mendapatkan pasien dengan kecurigaan COVID-19, petugas memberi
masker bedah pada pasien.
b. Petugas mengambil dan menggunakan MASKER N-95 di Loket Farmasi.
c. Petugas menghubungi IGD (325) dan pusat komunikasi/CCTV (219) serta
menyebutkan extensi telepon tempat petugas berada (xxxx)
d. Petugas memastikan tidak ada pasien/keluarga yang baru/datang ke ruang tunggu
atau yang sudah ada meninggalkan lokasi dari ruang tunggu
e. Petugas CCTV menghubungi Teknik dan LLHK
f. Petugas Teknik dan LLHK menghubungi CCTV melalui HT “lift siap dilalui”
g. Petugas CCTV menghubungi extensi telpon poli (xxxx) memberitahukan pasien
siap di antar
h. Pasien dari Poliklinik lantai 2 sampai dengan lantai 6 transportasi menuju IGD
menggunakan lift petugas.
i. Koridor yang digunakan menuju IGD melalui koridor Taman Lukas.
j. Pasien di tempatkan di kamar 101 IGD
k. Assesment dilanjutkan petugas 101

3. Penatalaksanaan Pasien di Rawat Inap


a. Pasien dengan kecurigaan COVID-19 diberi masker bedah.
b. Petugas menggunakan APD masker N-95.
c. Pasien Dalam Pengawasan rawat inap pindah ke Ruang Christophorus lantai 2

11
d. Tim Medis Ruang Christophorus adalah sebagai berikut :
1) DPJP Utama adalah KSM Paru dengan pengaturan jaga sebagai berikut:
 Selasa - Kamis : dr Iswanto, Sp.P
 Senin - Rabu - Jumat: dr Bagus Nugroho, Sp.P
 Sabtu - Minggu: dr Wahyuni Hariyanto, Sp.P
2) DPJP pendamping1: KSM Penyakit Dalam atau KSM Anak
KSM Penyakit Dalam yaitu:
 dr. FX Suharnadi, Sp.PD-KEMD
 dr. Doni Priambodo, Sp.PD-KPTI
 dr. Levina Prima Rosalia, Sp.PD
KSM Anak dengan pengaturan jaga sebagai berikut:
 Senin - Selasa: dr. Noor Widiastuti, Sp.A
 Rabu - Kamis: dr. Ratnananingsih, Sp.A
 Jumat – Sabtu: dr. FX Wikan Indrarto, Sp.A
 Minggu: dr. Maria Rulina, Sp.A
3) DPJP pendamping 2: dr. L. Sandhie Prasetyo P, Sp.An-KIC
e. Dilakukan pengkajian sesuai dengan formulir yang sudah dibakukan.
f. Penatalaksanaan sesuai indikasi medis dan program DPJP
g. Dokter Jaga yang bertanggung jawab di Ruang Christoforus jika ada kegawatan
adalah Dokter Jaga Bangsal Ruang Elisabeth dan Maria Yosef.
h. Perawat Penanggung Jawab pelayanan keperawatan di Ruang Christoforus adalah
Kepala Bidang Keperawatan IV (V. Rina Hernani, S.Kep, Ns).

B. Kriteria Rawat Inap Pasien dalam Pengawasan (PDP)


1. PDP pneumonia berat dan PDP pneumonia dengan komplikasi
2. Pasien remaja atau dewasa dengan demam atau dalam pengawasan infeksi saluran
napas, ditambah satu dari: frekuensi napas >24 x/menit, distress pernapasan berat, atau
saturasi oksigen (SpO2) <90% pada udara kamar
3. Pasien anak dengan batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya satu dari
berikut ini:
a. Sianosis sentral atau SpO2 <90%
b. Distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan dinding dada yang berat)
c. Tanda pneumonia berat: ketidakmampuan menyusui atau minum, letargi atau
penurunan kesadaran, atau kejang.
d. Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan dinding dada, takipnea :<2 bulan,
≥60x/menit; 2–11 bulan, ≥50x/menit; 1–5 tahun, ≥40x/menit;>5 tahun, ≥30x/menit.

4. Ruangan rawat inap PDP:


a. Ruang isolasi di Ruang Christoforus (Gedung Poliklinik Lama lantai 2) dengan
exhaust van.
b. Tidak perlu ICU.
c. Tidak perlu ruangan bertekanan negatif.

12
d. Apabila pasien membutuhkan alat bantu nafas (ventilator), pasien tetap dirawat di
Ruang Christophorus.

C. Penegakan diagnosa COVID-19


1. Penegakan doagnosa COVID-19 dilakukan pengambilan swab ditempat oleh petugas
Laboratorium Rumah Sakit Panti Rapih untuk pemeriksaan Real Time-Polymerase
Chain Reaction (RT-PCR) di Balai Besar Teknologi Kesehatan Lingkungan (BBTKL)
DIY.
2. Pasien yang terkonfirmasi COVID-19 (pemeriksaan I dan II positif) dengan perbaikan
klinis dapat keluar dari RS apabila hasil pemeriksaan Real Time-Polymerase Chain
Reaction (RT-PCR) dua hari berturut-turut menunjukkan hasil negatif.

D. Kriteria Pasien Pulang


1. Pasien remaja atau dewasa
a. Tidak demam
b. Frekuensi napas <20 x/menit
c. Saturasi oksigen (SpO2) >90% pada udara kamar.
2. Pasien anak
a. Tidak Demam
b. Saturasi Oksigen (SpO2)>90% (Tidak ada tanda-tanda Distres pernapasan ataupun
Penumonia)

E. Penatalaksanaan Lingkungan Sekitar


1. Adalah tindak lanjut yang dilakukan kepada semua pasien/keluarga pasien yang ada di
ruang tunggu poliklinik tersebut serta pada lingkungan fisik/ruangan.
2. Setelah pasien diantar ke IGD, petugas Poliklinik memberitahukan kepada semua
pengunjung (pasien/keluarga) yang ada di ruang tunggu akan adanya kecurigaan kasus
COVID-19 yang sudah ditangani.
3. Dilakukan edukasi sesuai leaflet (definisi, pencegahan dan pemeriksaan bila mengalami
gejala) dan dilakukan pendataan dengan menggunakan form yang suah doisediakan di
public-covid’19-form pemantauan.
4. Pelayaan pasien dilanjutkan sampai dengan selesai dan memastikan semua
pasien/keluarga melakukan kebersihan tangan sebelum meninggalkan ruangan.
5. Setelah semua pelayanan selesai petugas LLHK melakukan dekontmainasi.

F. Tatalaksana petugas
1. Petugas pengantar pasien ke-IGD
2. Petugas yang terlibat dalam pelayanan di Poliklinik

G. Pemantauan Kecurigaan Terpapar


1. Pasien/keluarga pasien kecurigaan terpapar adalah:
a. pasien/keluarga pasien yang saat itu berada satu ruangan bersama pasien dengan
kecurigaan COVID-19;
b. dilakukan pendataan lengkap (nama dan alamat);

13
c. petugas surveilans melaporkan ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta atau Dinas
Kesehatan Kabupaten sesuai tempat tinggal pasien dan Dinas Kesehatan DIY.
2. Petugas
a. adalah petugas kesehatan yang saat itu melayani pasien dengan kecurigaan COVID-
19;
b. dilakukan pendataan lengkap (nama dan alamat);
c. petugas dilakukan pemantauan selama 14 hari.

H. APD untuk Petugas yang menangani PDP dan Keluarga/Penunggu Pasien

Google/
Isolasi Sarung Masker Surgical Shoe Sepatu
Kegiatan/Prosedur Mantol Face
gown Tangan N95 Mask Cover Boot
Shield
Perawat pemberi
    
layanan
Keluarga pasien/
  
penunggu
Dokter visite
  

Intubasi/suction
(prosedur menghasil-     
kan aerosol)
Petugas kebersihan
    
(CS)
Petugas
Dekontaminasi   
(LLHK)
Petugas lain:
    
Radiografer
Petugas Gizi
 

Teknisi
 

Patugas Laboratorium
    

Petugas Farmasi
 

14
BAB IV
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Berdasarkan bukti yang tersedia, COVID-19 ditularkan melalui kontak dekat dan droplet,
bukan melalui transmisi udara. Orang-orang yang paling berisiko terinfeksi adalah mereka
yang berhubungan dekat dengan pasien COVID-19 atau yang merawat pasien COVID-19.
Tindakan pencegahan dan mitigasi merupakan kunci penerapan di pelayanan kesehatan dan
masyarakat. Langkah-langkah pencegahan yang paling efektif di masyarakat meliputi:
 melakukan kebersihan tangan menggunakan hand sanitizer jika tangan tidak terlihat kotor
atau cuci tangan dengan sabun jika tangan terlihat kotor;
 menghindari menyentuh mata, hidung dan mulut;
 terapkan etika batuk atau bersin dengan menutup hidung dan mulut dengan lengan atas
bagian dalam atau tisu, lalu buanglah tisu ke tempat sampah; pakailah masker medis jika
memiliki gejala pernapasan dan melakukan kebersihan tangan setelah membuang masker
 menjaga jarak (minimal 1 m) dari orang yang mengalami gejala gangguan pernapasan.

A. Strategi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


Strategi-strategi PPI untuk mencegah atau membatasi penularan di tempat layanan
kesehatan meliputi:
1. Menjalankan langkah-langkah pencegahan standar untuk semua pasien
Kewaspadaan standar harus selalu diterapkan di semua fasilitas pelayanan kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman bagi semua pasien dan mengurangi
risiko infeksi lebih lanjut. Kewaspadaan standar meliputi:
a. Kebersihan tangan dan pernapasan
b. Petugas kesehatan harus menerapkan “5 momen kebersihan tangan”, yaitu: sebelum
menyentuh pasien, sebelum melakukan prosedur kebersihan atau aseptik, setelah
berisiko terpajan cairan tubuh, setelah bersentuhan dengan pasien, dan setelah
bersentuhan dengan lingkungan pasien, termasuk permukaan atau barang-barang
yang tercemar. Kebersihan tangan mencakup:1) mencuci tangan dengan sabun dan
air atau menggunakan antiseptik berbasis alkohol; 2) Cuci tangan dengan sabun dan
air ketika terlihat kotor; 3) Kebersihan tangan juga diperlukan ketika menggunakan
dan terutama ketika melepas APD.
c. Penggunaan APD sesuai risiko
Penggunaan secara rasional dan konsisten APD, kebersihan tangan akan membantu
mengurangi penyebaran infeksi. Pada perawatan rutin pasien, penggunaan APD
harus berpedoman pada penilaian risiko/antisipasi kontak dengan darah, cairan
tubuh, sekresi dan kulit yang terluka. APD yang digunakan merujuk pada Pedoman
Teknis Pengendalian Infeksi sesuai dengan kewaspadaan kontak, droplet, dan
airborne. Jenis alat pelindung diri (APD) terkait COVID-19 berdasarkan lokasi,
petugas dan jenis aktivitas terdapat pada lampiran.
d. Pencegahan luka akibat benda tajam dan jarum suntik
e. Pengelolaan limbah yang aman Pengelolaan limbah medis sesuai dengan prosedur
rutin

15
f. Pembersihan lingkungan, dan sterilisasi linen dan peralatan perawatan pasien.
g. Membersihkan permukaan-permukaan lingkungan dengan air dan deterjen serta
memakai disinfektan yang biasa digunakan (seperti hipoklorit 0,5% atau etanol
70%) merupakan prosedur yang efektif dan memadai.
2. Memastikan identifikasi awal dan pengendalian sumber
a. Menerapkan pengendalian administratif
b. Menggunakan pengendalian lingkungan dan rekayasa
c. Menerapkan langkah-langkah pencegahan tambahan empiris atas kasus pasien
dalam pengawasan dan konfirmasi COVID-19

B. Penyiapan Transportasi antar bangsal pada pasien Dalam Pengawasan.


1. Menghubungi unit terkait untuk memberikan informasi pasien dalam pengawasan yang
akan dikirim.
2. Petugas yang akan melakukan transportasi harus secara rutin menerapkan kebersihan
tangan dan mengenakan masker dan sarung tangan medis ketika membawa pasien
,petugas menerapkan kewaspadaan kontak, droplet dan airborne. APD harus diganti
setiap menangani pasien yang berbeda dan dibuang dengan benar dalam wadah dengan
penutup sesuai dengan peraturan nasional tentang limbah infeksius.

C. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi untuk Pemulasaran Jenazah


Langkah-langkah pemulasaran jenazah pasien terinfeksi COVID-19 dilakukan sebagai
berikut:
1. Petugas kesehatan harus menjalankan kewaspadaan standar ketika menangani pasien
yang meninggal akibat penyakit menular.
2. APD lengkap harus digunakan petugas yang menangani jenazah jika pasien tersebut
meninggal dalam masa penularan.
3. Jenazah harus terbungkus seluruhnya dalam kantong jenazah yang tidak mudah tembus
sebelum dipindahkan ke kamar jenazah.
4. Jangan ada kebocoran cairan tubuh yang mencemari bagian luar kantong jenazah.
5. Jika keluarga pasien ingin melihat jenazah, diijinkan untuk melakukannya sebelum
jenazah dimasukkan ke dalam kantong jenazah dengan menggunakan APD.
6. Petugas harus memberi penjelasan kepada pihak keluarga tentang penanganan khusus
bagi jenazah yang meninggal dengan penyakit menular. Sensitivitas agama, adat
istiadat dan budaya harus diperhatikan ketika seorang pasien dengan penyakit menular
meninggal dunia.
7. Jenazah yang sudah dibungkus tidak boleh dibuka lagi.
8. Jenazah diantar oleh mobil jenazah khusus tidak lebih dari 4 (empat) jam dan tidak
melalui Kamar Jenazah. Jika jenazah dari Ruang Christoforus keluar melewati pintu
masuk Rawat Jalan lama.

16
BAB V
PENGELOLAAN SPESIMEN DAN KONFIRMASI LABORATORIUM

Hasil tes pemeriksaan negatif pada spesimen tunggal, terutama jika spesimen berasal dari
saluran pernapasan atas, belum tentu mengindikasikan ketiadaan infeksi. Oleh karena itu harus
dilakukan pengulangan pengambilan dan pengujian spesimen. Spesimen saluran pernapasan
bagian bawah (lower respiratory tract) sangat direkomendasikan pada pasien dengan gejala
klinis yang parah atau progresif. Adanya patogen lain yang positif tidak menutup kemungkinan
adanya infeksi COVID-19, karena sejauh ini peran koinfeksi belum diketahui. Pengambilan
spesimen pasien dalam pengawasan dan orang dalam pemantauan dilakukan sebanyak dua kali
berturut-turut (hari ke-1 dan ke-2 serta bila terjadi kondisi perburukan). Pengambilan spesimen
kontak erat risiko tinggi dilakukan pada hari ke-1 dan ke-14.

A. Jenis spesimen

B. Pengambilan Spesimen
Sebelum kegiatan pengambilan spesimen dilaksanakan, harus memperhatikan universal
precaution atau kewaspadaan universal untuk mencegah terjadinya penularan penyakit dari
pasien ke paramedis maupun lingkungan sekitar. Hal tersebut meliputi:
1. Selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun/desinfektan SEBELUM dan
SESUDAH tindakan.
2. Menggunakan APD Melihat situasi saat ini, mekanisme penularan masih dalam
investigasi maka APD yang digunakan untuk pengambilan spesimen adalah APD
lengkap dengan menggunakan masker minimal N95.

17
BAB VI
DOKUMENTASI

Setiap penemuan kasus baik ODP, PDP, Kontak Rumah sakit wajib melakukan pencatatan
sesuai dengan formulir (terlampir) dan menyampaikan laporan. Selain formulir untuk kasus,
formulir pemantauan kontak erat juga harus dilengkapi. Laporan hasil orang dalam
pemantauan, pemantauan kontak erat, dan pemantauan orang dalam observasi/karantina
dilaporkan setiap hari oleh petugas surveilans.
Formulir laporan dilampirkan dalam Pedoman ini.
1. Lampiran 2: Formulir Pemantauan Harian untuk pemantauan Kontak Erat;
2. Lampiran 3: Formulir Pemantauan Petugas Kesehatan (digunakan untuk memantau
Petugas Kesehatan yang mengalami gejala ISPA atau Pneumonia); dan
3. Lampiran 4: Formulir Notifikasi Kasus Wilayah

Semua format tersebut dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta dan DIY setiap hari.

18
BAB VII
REFERENSI

Pedoman Kesiapsiagaan menghadapi Coronavirus Disease (COVID-19) revisi ke 3,


Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit, Februari 2020

19
Lampiran 1

TIM PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN


CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

Penanggung Jawab: dr. V. Triputro Nugroho, M.Kes (Dirut)


Ketua Tim Pelaksana: dr. Henry Widyanto HS, M.B.A (Dirmed)
Koordinator Pelayanan: dr. Esdras Ardi Pramudita, Sp.S (Kabid Yanmed)
Tim Pelayanan Medis:
DPJP Utama: dr. Bagus Nugroho, Sp.P
dr. Iswanto, Sp.P
dr. Wahyuni Hariyanto, Sp.P
Anggota Tim: dr. Levina Prima Rosalia, Sp.PD
dr. Doni Priambodo, Sp.PD-KPT
dr. Anastasia Ratnaningsih, Sp.A
dr. L. Sandhie Prasetyo P, Sp.An-KIC
dr. Rita Kusuma Damayanti

Tim Penunjang Medis:


dr. Th. Riawati, Sp.Rad
dr. Djati Prasodjo, Sp.Rad
dr. Tridjoko Endro Susilo, Sp.PK
dr. Stephanus Yoanito, Sp.PK

Tim Keperawatan:
Koordinator: Sr. Yosefine Kusuma Hastuti CB, MSN
Anggota Tim: Yustina Tripriyanti, S.Kep, Ns
MY. Prima Supraptini, S.Kep, Ns
The Vonni, S.Kep, Ns
Valentina Rina Hernani, S.Kep, Ns

Tim Penunjang:
Farmasi: Asri Wulandadari, S.Farm, Apt
Pelayanan Gizi: B. Dwi Wahyunani, AMd
Pencegahan Infeksi: Al. Dadi Rahmadi, AMd.Kep
Keamanan: Y. Lasiman
Edukasi & Promkes: dr. Tan Liana Santosa
Komunikasi & Informasi:
M. Sujarwa, S.Kep, Ns, M.P.H.
Maria Vita Puji

20
Data & Pelaporan Hilaria Wahyu Wijayanti, SKM

Tim Sarana Prasarana & SDM:


Koordinator: Valentina Dwi Yuli S, M.Kes
SDM: Eliza Konda Landowero, M.P.H, Apt
K3RS dr. Indra Wira Kusuma
Sarana & Bangunan Y. Chalik Yuanani
Alat Medis FX. Marsudi
Kesehatan Lingkungan:
Y. Wara Andriyati
Transportasi: Hari Sulistyanto

Tim Kelengkapan Logistik:


Koordinator: A. Yollan Permana, M.M., Ak
Logistik: Yoanna Rissa Mayasari Sugiarto, S.Farm, Apt
Andreas A. Agung Prasetyo
Pengadaan: Y. Sigit Suryonegoro

21
Lampiran 2

22
Lampiran 3

23
Lampiran 4

24

Anda mungkin juga menyukai