Nama : Alni Nurfiana Sari

Nim : 14420192183

ANALISA SINTESIS TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANGAN ASOKA RSUD SALEWANGANG MAROS

Nama Klien : Ny. S

Umur : 74 Tahun

Alamat : Leang-leang, Maros

Diagnosa Medis : CHF

A. Pengkajian
Data Subyektif : Klien mengeluh sesak nafas
Data Obyektif :
- Klien tampak menggunakan otot bantu nafas perut
- Pernafasan 26x/menit
- Takipnea

B. Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif b/d Dispneu

C. Intervensi Keperawatan :
a. Pemeriksaan Fisik
b. Terapi Oksigen
c. Pemberian Medikasi IV

D. Implementasi
1. Pemeriksaan fisik
Alat dan Bahan
a. Penlight
b. Spatel Lidah
c. Handscoon
d. Refleks Hammer
e. Termometer
f. Stetoskop
 g. Tensimete
h. Lampu kepala
i. Corong telinga
j. Spekulum hidung
k. Kartu snellen
l. Garputala
m. Timbangan BB
n. Nirbeken
o. Buku catatan

Prinsip Tindakan
Pra Interaksi
a. Mengidentifikasi identitas pasien (Nama, tanggal
lahir,No.RM)
b. Mempersiapkan alat dan bahan
c. Mencuci tangan
Orientasi
d. Salam terapeutik, memperkenalkan diri, memvalidasi data
klien
e. Meminta persetujuan tindakan pada pasien atau keluarga
pasien dengan cara menyampaikan tujuan dan langkah-
langkah tindakan
Fase Kerja
f. Melakukan pemeriksa tanda-tanda vital
g. Melakukan pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala dan Mata
 Amati bentuk kepala, keadaan kulit kepala, rambut dan
wajah
 Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, pupil (ukuran,
bentuk,respon terhadap cahaya), kornea, konjungtiva dan
warna sklera
 Amati dan palpasi kelopak mata
 Lakukan test ketajaman penglihatan dengan kartu snellen
  Ukur tekanan bola mata dengan tonometer
 Lakukan test luas pandang
 Hidung
 Amati posisi septum nasi
 Amati lubang hidung, seperti kelembapan, mukosa, sekret,
dan adanya polip
 Amati adanya pernapasan cuping hidung
 Telinga
 Amati dan raba bentuk telinga, kesimetrisan kedua telinga,
ukuran, dan ketegangan daun telinga
 Amati lubang telinga :adanya serumen, benda asing,
membran timpani
 Lakukan tes pendengaran dengan garpu tala
 Mulut dan Faring
 Amati keadaan bibir, warna bibir, keadaan gusi dan gigi,
dan keadaan lidah
 Lakukan pemeriksaan rongga mulut menggunakan spatel
lidah
 Leher
 Amati dan raba posisi trakea, pembesaran kelenjar tiroid,
bendungan Vena jugularis
 Raba nadi karotis dan pembesaran kelenjar limfa dileher
Supra klavikula
h. Lakukan pemeriksaan kulit / integumen dan kuku
 Amati kebersihan kulit dan adanya kelainan
 Amati warna kulit
 Raba kehangatan kulit, kelembapan, tekstur, dan turgor kulit
 Amati bentuk dan warna kuku
 Amati warna telapak tangan
 Cek CRT (<2 detik)
i. Lakukan pemeriksaan thoraks bagian depan dan bagian
belakang
 Inspeksi bentuk dada, kesimetrisan pergerakan dada, adanya
retraksi interkosta
 Palpasi kesimetrisan pengembangan dada dan taktik fremitus
 Lakukan perkusi dada
 Auskultasi suara nafas, adanya suara nafas tambahan, dan
bunyi jantung 1 dan jantung 2 serta bunyi jantung tambahan
dan bising jantung
j. Lakukan pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi bentuk, adanya massa, dan pelebaran pembuluh darah
pada abdomen
 Auskultasi bising usus
 Perkusi bunyi abdomen
 Palpasi adanya nyeri tekan, benjolan,
 Palpasi hepar, Lien dan adanya retensia urin
k. Lakukan pemeriksaan genitalia bila perlu
 Genitalia pria
 Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar pubis,
kelainan warna kulit penis, dan skrotum, lubang uretra
 Raba adanya benjolan atau kelainan pada penis,
skrotum, dan testis
 Genitalia wanita
 Amati kebersihan rambut pubis, kulit sekitar pubis,
bagian dalam labia mayora dan labia minora, lubang
uretra dan pendarahan.
 Raba area inguinal
l. Lakukan pemeriksaan muskuloskeletal (Ekstremitas)
 Inspeksi bentuk dan struktur leher, bentuk dan struktur tulang
belakang
 Inspeksi bentuk dan struktur kesimetrisan ekstremitas atas dan
bawah
 Amati ROM dan gaya berjalan
 Palpasi adanya edema, nyeri tekan
 Uji kekuatan otot
  Amati adanya kelainan pada kedua ekstremitas
Fase Terminasi
m. Mengevaluasi perasaan pasien setelah melakukan tindakan
n. Kontrak pertemuan berikutnya
o. Salam terapeutik

2. Terapi oksigen
Alat dan Bahan
a. Tabung oksigen beserta isinya
b. Flowmeter
c. Humidifier
d. Aquades
e. Nasal Canul
f. Tissue
Prinsip Tindakan
Pra Interaksi
a. Menyediakan alat dan bahan
b. Mencuci tangan
Orientasi
c. Memperkenalkan diri dan menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
d. Meminta persetujuan tindakan pada pasien atau keluarga
Tahap Kerja
e. Atur posisi yang aman dan nyaman pasien sesuai kebutuhan
f. Dekatkan peralatan ke pasien
g. Cuci tangan
h. Memakai handscoon dan masker
i. Isi gelas humidifier dengan aquades setinggi batas yang tertera
j. Hubungkan nasal canul denhan flowmeter pada tabung oksigen
k. Alirkan oksigen ke nasal canul dengan aliran antara 1-6 liter
per menit
l. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen melalui
nasal canul ke punggung tangan
 m. Bersihkan lubang hidung pasien jika terlihat kotor
menggunakan tissue
n. Pasang nasal canul ke lubang hidung pasien dengan tepar
o. Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai
yang diinginkan
p. Atur perekat nasal canul dengan benar sesuai kenyamanan
pasien, jangan terlalu kencang jangan terlalu kendor
q. Atur kembali posisi nyaman dan persilahkan pasien istirahat
Fase Terminasi
r. Informasikan hasil tindakan kepada pasien atau keluarga pasien
s. Cuci tangan
t. Evaluasi perasaan pasien setelah diberikan tindakan
u. Dokumentasikan tindakan
v. Berdoa setelah semua proses tindakan
w. Salam terapeutik

3. Pemberian Medikasi IV
Alat dan Bahan :
a. Baki instrumen kecil tertutup
b. Spuit
c. Obat (Furosemide, Ondansetron, Ranitidin)
d. Kapas alkohol
e. Nierbeken
f. Handscoon
Prinsip Tindakan
Tahap Orientasi
a. Perkenalkan diri, salam terapeutik, dan validasi data
b. Meminta persetujuan tindakan pada klien atau keluarga klien
pasien dengan cara menyampaikan tujuan pemberian obat dan
langkah-langkah tindakan
Tahap Kerja
c. Mencuci tangan
d. Memakai Handscoon
e. Tutup tirai dan pintu kamar pasien
 f. Menentukan lokasi penyuntikan
Melalui intravena :
 Pada pembuluh darah Vena
 Pada karet lunak pada selang jika terpasang infus
 Pada konecta jika terpasang
Tahap Terminasi
g. Mengevaluasi perasaan klien
h. Kontrak pertemuan berikutnya
i. Salam terapeutik

E. Evaluasi
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang setelah diberikan oksigen 3 liter
O : klien terlihat pucat dan lemas
A : Keadaan umum : Composmentis
TTV : TD : 100/70 mmHg
N. : 89 x/menit
P. : 22 x/menit
S. : 37 c
A : Pola nafas tidak efektif b/d Dispneu belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor TTV
Monitor pola nafas
Berikan terapi oksigen
Kolaborasi pemberian obat :
 Furosemide 2amp/ 8 jam /IV
 Ondansetron 1amp/12 jam/ IV
 Ranitidin 1amp/ 12 jam / IV

F. Modifikasi Intervensi
Posisikan Semifowler