JOURNAL READING

“ Perichondritis of the auricle: bacterial findings and clinical evaluation

of different antibiotic regimens ”

Tejs Ehlers Klug, Niels Holm, Thomas Greve, Therese Ovesen

Springer Nature

Pembimbing:

dr. Nurlina M Rauf, Sp. THT-KL

Disusun oleh:

Praise Angelny Agnes Manoppo (406192043)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

PERIODE 02 MARET 2020 – 05 APRIL 2020

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA BARAT
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Praise Angelny Agnes Manoppo

NIM : 406192043
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Tarumanagara
Bidang Pendidikan : Program Pendidikan Profesi Dokter
Periode Kepaniteraan Klinik : 02 Maret 2020 – 05 April 2020
Judul : Journal Reading
Diajukan : 13 Maret 2020
Pembimbing : dr. Nurlina M Rauf, Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan :

Mengetahui,

Ketua SMF THT Pembimbing

dr. Tenty, Sp. THT-KL dr. Nurlina M Rauf, Sp. THT-KL

 Perichondritis of the Auricle: Bacterial Findings and Clinical Evaluation
of Different Antibiotic Regimens
Tejs Ehlers Klug, Niels Holm, Thomas Greve, Therese Ovesen.

Latar Belakang
Perikondritis pada daun telinga merupakan komplikasi dari telinga yang mengalami trauma,
yang dapat menyebabkan sekuele kosmetik [1]. Meskipun insidensinya mungkin meningkat dengan
semakin populernya penindikan telinga transkartilaginosa, perikondritis adalah kondisi yang relatif
jarang dan literatur hanya terdiri dari laporan kasus dan beberapa studi kohort [2-10]. Terdapat bukti
yang berkembang bahwa Pseudomonas aeruginosa adalah patogen utama pada perikondritis supuratif
(abses) dan pada kasus ini, para peneliti secara seragam merekomendasikan terapi antibiotik yang
mencakup bakteri anaerob fakultatif ini [1-5]. Patogen yang terkait dengan perikondritis non-abses
tidak diklarifikasi, tetapi P. aeruginosa dan Staphylococcus aureus telah diisolasi dalam jumlah kasus
yang terbatas [2, 3]. Mengabaikan beberapa laporan kasus [6-9], tidak ada penelitian yang diterbitkan
mengenai hasil klinis pada pasien yang diobati dengan rejimen antibiotik yang berbeda.
Pseudomonas aeruginosa tersebar luas di alam dan tumbuh subur di permukaan yang lembab.
Pada orang yang imunokompeten, diketahui dapat menyebabkan otitis eksterna, keratitis, folikulitis
bak mandi air panas, abses pasca operasi, dan infeksi luka bakar. Perawatan awal dengan dua
antibiotik spektrum luas umumnya direkomendasikan karena resistensi antibiotik dan kemampuan
untuk mendapatkan resistensi tambahan. Staphylococcus aureus adalah bagian dari flora normal
hidung, dan lebih jarang pada kulit dan faring. Ini adalah patogen yang dideskripsikan dengan baik
terdapat pada berbagai macam infeksi termasuk infeksi luka, abses, dan infeksi kulit. Berbeda dengan
P. aeruginosa, pengobatan tunggal dengan antibiotik beta-laktamase dengan spektrum luas (mis.
dikloxasilin, amoksisilin dengan klavulanat) atau sefalosporin sudah cukup. Perbedaan besar dalam
rejimen antibiotik dan efek sampingnya serta kontribusi terhadap antibiotik dan pengembangan
resistensi membuatnya penting untuk mendapatkan pengetahuan tentang patogen signifikan yang
terkait dengan perikondritis non-abses dan hasil dari rejimen antibiotik yang berbeda.
Kami berhipotesis bahwa P. aeruginosa bukan satu-satunya patogen pada perikondritis non-
abses dan, karenanya, beberapa pasien dapat diobati secara memadai dengan terapi antibiotik yang
kurang komprehensif. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengeksplorasi patogen yang signifikan
pada perikondritis auricular dan mengevaluasi hasil klinis pada pasien non-abses yang diobati dengan
rejimen antibiotik yang berbeda.
Metode
Semua pasien dengan perikondritis aurikel (kode ICD10 H61.0) di dua Departemen Telinga-
Hidung-Tenggorokan di Wilayah Denmark Tengah (Rumah Sakit Universitas Aarhus dan Rumah
Sakit Regional Jutland Barat) dari Januari 1990 hingga Oktober 2018 yang termasuk dalam penelitian
ini. Kami mengecualikan pasien dengan otitis eksterna nekrotikans dan mereka yang dianggap
memiliki peradangan non-infeksi (mis. Perikondritis yang kambuh, dan yang tidak diobati dengan
antibiotik) (n = 22). Diagnosis klinis perikondritis akut didasarkan pada peradangan aurikel akut
(durasi gejala <3 minggu) tanpa keterlibatan lobulus, dengan atau tanpa sekresi purulensi atau abses
yang berfluktuasi.
Data berikut secara retrospektif diperoleh dari rekam medis: usia, jenis kelamin, durasi gejala,
perawatan antibiotik sebelum di admisi, temuan bakteri, semi-kuantifikasi perkembangan klinis (lihat
di bawah), perawatan antibiotik dan bedah, durasi rawat inap, komplikasi, dan gejala sisa.
Sebuah semi-kuantifikasi perkembangan klinis yang dipilih oleh peneliti secara random
digunakan untuk mengevaluasi hasil klinis dari rejimen antibiotik yang berbeda dalam penelitian ini:
memburuk, tidak berubah (tidak ada perbaikan atau memburuk untuk jangka waktu 3 hari atau lebih),
kemajuan lambat (regresi gejala dan temuan untuk penyembuhkan selama 7 hari atau lebih),
kemajuan sedang (regresi gejala dan temuan untuk penyembuhan selama 3-6 hari), kemajuan cepat
(regresi gejala dan temuan untuk penyembuhan selama 2 hari atau kurang).
Kultur dan identifikasi bakteri dilakukan sebagai bagian dari prosedur diagnostik rutin.
Selama periode 28 tahun pembiakan sampel dan identifikasi bakteri sedikit bervariasi, tetapi prosedur
rutin selalu mendukung pertumbuhan dan identifikasi S. aureus dan P. aeruginosa. Singkatnya, plat
agar darah dengan goresan S. aureus saja atau dalam kombinasi dengan plat agar coklat digunakan
untuk membiakkan spesimen dari kulit dan swab sekresi. Media diinkubasi baik secara aerobik di
atmosfer yang lembab dan dalam kandungan 5% karbon dioksida (CO2) pada 35°C. Swab nanah dari
abses juga diinkubasi secara anaerob menggunakan plat agar anaerob. Semua media diinkubasi
selama 2 hari. Identifikasi spesies dilakukan pada tahun-tahun awal dengan uji fenotipik dan selama
10 tahun terakhir telah dilakukan dengan menggunakan spektrometri massa ionisasi waktu terbang /
ionisasi massa-penerbangan (MALDI-TOF) yang telah dipasangkan dengan laser. Jumlah koloni S.
aureus, P. aeruginosa, dan streptokokus hemolitik dilaporkan semikuantitatif. Mikroba lain hanya
dilaporkan ketika dalam monokultur dan jumlah koloni yang tinggi.
Sehubungan dengan revisi pedoman antibiotik lokal untuk pengobatan perichondritis akut di
Departemen Otorhinolaryngology, Rumah Sakit Universitas Aarhus, pada akhir 2017, kami mencatat
bahwa pengobatan empiris dengan dicloxacillin tidak cocok untuk pasien dengan perichondritis
supuratif, tetapi kami ragu jika Cakupan P. aeruginosa diperlukan dalam semua kasus perikondritis
non-abses. Pedoman tersebut diubah menjadi ciprofloxacin dan piperacillin-tazobactam dalam semua
kasus.
 Studi ini disetujui oleh Badan Perlindungan Data Denmark (# 1-16-02-39-19) dan Otoritas
Keselamatan Pasien Denmark (# 3-3013-2825 / 1).
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan uji exact Fisher untuk variabel kategori
(jumlah pasien dengan kekambuhan infeksi, gejala sisa, dan pengobatan antibiotik sebelum masuk)
dan uji t Student untuk variabel kontinu (lamanya rawat inap dan gejala) dalam perbandingan antar
kelompok. Tes Kruskal-Wallis digunakan untuk perbandingan distribusi pertumbuhan semi-
kuantitatif dan distribusi kemajuan klinis [11]. Uji Chi-square digunakan untuk menghitung variasi
bulanan dan musiman. Normalitas data dinilai menggunakan plot quantile-quantile (QQ). Signifikansi
statistik didefinisikan sebagai p <0,05.

Hasil
Secara total, 112 pasien dengan perichondritis akut dilibatkan dalam penelitian ini. Usia rata-rata
mereka adalah 43 tahun (SD 23) dan 43 (38%) adalah laki-laki. Gejala-gejala pasien termasuk
pembengkakan pada daun telinga (100%), nyeri (96%), dan demam (13%). Insisi abses dilakukan
pada 12 pasien, sementara 100 pasien diobati dengan antibiotik saja. Mayoritas (65/112) pasien
diobati dengan antibiotik oral sebelum masuk, paling sering dikloksasilin (36/112) dan fenoksimetil-
penisilin (16/112). Faktor etiologis yang nyata untuk infeksi dapat ditentukan pada 63% pasien,
termasuk penindikan (n = 32), jenis trauma lainnya (n = 18), eksim (n = 11), otitis eksterna (n = 6),
dan tukak kronis (n = 4).
Usap dari kulit (cacat) (n = 15), sekresi (n = 28), dan nanah (n = 12) menumbuhkan patogen
potensial di 40 dari 55 kultur. Pseudomonas aeruginosa adalah patogen yang paling umum ditemukan
dari abses (58%), sedangkan S. aureus dominan pada infeksi non-abses (49%) (Tabel 1).
Pseudomonas aeruginosa pulih dari tiga (7%) kultur dalam kasus non-abses. Sepuluh dari 22 S. aureus
diisolasi sebagai pertumbuhan berat (4+), 8 sebagai pertumbuhan sedang (3+), 1 sebagai pertumbuhan
jarang (2+), dan 3 sebagai pertumbuhan buruk (1+). Tidak ada perbedaan signifikan dalam distribusi
pertumbuhan semi-kuantitatif yang ditemukan antara S. aureus dan P. aeruginosa (tujuh 4+, dua 3+,
dan satu 1+) (p = 0,23, uji Kruskal-Wallis).
Tidak ada variasi bulanan yang signifikan (p = 0,95, uji Chi-square) atau musiman (p = 0,72)
ditemukan.
Analisis berikut mengenai 100 pasien tanpa perkembangan abses: Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam kemajuan klinis (menggunakan skala semi-kuantitatif lima poin) ditemukan antara
pasien yang diobati dengan antibiotik yang mencakup S. aureus vs P.aeruginosa (p = 0,65, Kruskal –
Wallis test), atau antara dicloxacillin versus piperacillin – tazobactam (p = 0,31) (Tabel 2).
Rejimen antibiotik diubah pada 5 dari 43 pasien yang diobati dengan antibiotik yang meliputi
S. aureus dibandingkan dengan 0 dari 19 pasien yang mencakupi P. aeruginosa (p = 0,31, uji exact
Fisher). Demikian pula, kecenderungan perubahan antibiotik yang kurang sering pada pasien yang
awalnya diobati dengan dikloksasilin (5/33) dibandingkan piperasilin-tazobaktam (0/16) tidak
mencapai signifikansi statistik (p = 0,16).
Tidak ada perbedaan signifikan dalam durasi rawat inap yang ditemukan antara pasien yang
diobati dengan antibiotik yang meliputi S. aureus (rata-rata 4,5 hari) dan P. aeruginosa (rata-rata 4,0
hari) (p = 0,65, uji t Student).
Sepuluh pasien mengalami kekambuhan infeksi dalam waktu 30 hari pengobatan. Pada pasien
rawat inap, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara pasien yang diobati dengan
antibiotik yang meliputi S. aureus (7/32) dan P. aeruginosa (2/13) (p = 1,00, uji exact Fisher), atau
antara pasien yang diobati dengan dicloxacillin (4). / 22) versus piperacillin – tazobactam (0/10) (p =
0,28). Demikian pula, tidak ada perbedaan signifikan dalam gejala sisa yang ditemukan antara pasien
yang diobati dengan antibiotik yang meliputi S. aureus (3/24) dan P. aeruginosa (3/12) (p = 0,38), atau
antara pasien yang diobati dengan dicloxacillin (3/16) dibandingkan piperacillin – tazobactam (2/9) (p
= 1,00). Pada pasien yang tidak dirawat di rumah sakit, informasi tindak lanjut hanya dapat diperoleh
dalam 14 kasus dan hanya 1 pasien yang menderita kekambuhan dan gejala sisa. Semua gejala sisa
adalah kosmetik alami dan mayoritas adalah bekas luka kecil dan pembesaran tulang rawan. Tidak
ada pasien yang menderita komplikasi lain.
Tidak ada efek samping yang berpotensi terkait dengan perawatan antibiotik yang dicatat
dalam catatan medis.

Gambar 1. Hasil kultur dari 55

swab telinga pada 112 pasien dengan perichondritis akut yang dikelompokkan berdasarkan bahan
kultur

Diskusi
 Temuan bakteri kami mengkonfirmasi bahwa P. aeruginosa adalah patogen utama pada
perichondritis dengan perkembangan abses. Namun, hanya 3 dari 43 (7%) kultur dari kasus non-abses
tumbuh P. aeruginosa dan S. aureus diperoleh pada 21 (43%) pasien. Karena S. aureus adalah (jarang)
bagian dari flora kulit normal, penting untuk dicatat bahwa 82% dari S. aureus yang didapatkan
diisolasi sebagai pertumbuhan berat (4+) atau sedang (3+) dan tanpa perbedaan yang signifikan dalam
semi -pola pertumbuhan kuantitatif untuk P. aeruginosa. Oleh karena itu, temuan ini menunjukkan
bahwa S. aureus adalah patogen utama pada perikondritis non-abses. Sejauh pengetahuan kami, tidak
ada penelitian sebelumnya yang menggambarkan hasil kultur dari kasus perichondritis non-abses saja.
Namun, dua penelitian termasuk sejumlah besar kasus non-abses [2, 3]. Dalam sebuah penelitian
terhadap 114 pasien (8 pasien menjalani intervensi bedah), Davidi et al. menemukan P. aeruginosa
pada 25 dari 36 kultur usap telinga eksternal [2]. Prasad et al. menemukan P. aeruginosa (sendiri atau
dalam campuran) di 40 dari 42 kultur dari 61 pasien (36 dengan abses, 19 tanpa abses, dan 6 pasien
dengan otitis eksterna ganas) [3]. Kedua studi menunjukkan bahwa P. aeruginosa memainkan peran
utama dalam kasus-kasus non-abses. S. aureus pulih pada 19% dan 12% pasien, masing-masing [2, 3].
Dalam evaluasi hasil klinis pasien non-abses yang diobati dengan antibiotik yang meliputi S.
aureus versus S. aureus dan P. aeruginosa, kami tidak dapat mendeteksi perbedaan yang signifikan
secara statistik dalam perkembangan klinis, jumlah pasien yang membutuhkan terapi yang diubah
karena kemajuan yang tidak mencukupi, durasi rawat inap, dan prevalensi kambuh atau gejala sisa.
Ada sedikit kecenderungan terhadap lebih sedikit pasien dengan terapi antibiotik yang berubah di
antara pasien yang tertutup P. aeruginosa (0%), tetapi antibiotik yang mencakup S. aureus cukup
dalam sebagian besar kasus di mana cakupan ini dipilih. Analisis kami dibatasi oleh rendahnya
insiden penyakit (dan jumlah pasien yang dihasilkan) dan kemungkinan pemilihan pasien untuk rezim
antibiotik yang berbeda sesuai dengan tingkat keparahan infeksi.
 Gambar 2. Pengobatan dan hasil antibiotik pada 64 pasien rawat inap dengan perichondritis akut pada
daun telinga tanpa perkembangan abses
Namun, 17 dari 21 pasien, yang dirawat dengan antibiotik yang meliputi P. aeruginosa
dimasukkan setelah revisi pedoman antibiotik lokal (dari dicloxacillin menjadi piperacillin-
tazobactam) pada tahun 2017. Kekambuhan infeksi hadir pada kedua pasien yang diobati dengan
antibiotik yang meliputi S. aureus (22%) dan P. aeruginosa (15%). Demikian pula, 13% dan 25%
pasien memiliki gejala sisa kosmetik setelah perawatan dengan antibiotik yang meliputi S. aureus dan
P. aeruginosa, masing-masing. Prasad et al. melaporkan bahwa tidak satu pun dari 19 pasien dengan
perichondritis non-abses, yang dirawat dengan antibiotik saja (kombinasi yang berbeda dari penisilin
intravena, gentamisin, dan amikasin), mengembangkan kelainan telinga [3].
Selain desain non-acak dengan kemungkinan pemilihan terapi antibiotik sesuai dengan
tingkat keparahaninfeksi yang dijelaskan di atas, penelitian kami dibatasi oleh tindak lanjut yang tidak
lengkap, terutama pada pasien yang tidak dirawat di rumah sakit. Namun, penelitian ini mencakup
semua rumah sakit yang berurusan dengan kekambuhan infeksi dan komplikasi lain serta gejala sisa
di daerah resapan, dan kami berharap bahwa sebagian besar pasien yang mangkir, sembuh tanpa
morbiditas yang signifikan. Meskipun grafik medis dibaca dengan cermat untuk memasukkan pasien
dengan perichondritis saja, ada kemungkinan bahwa beberapa pasien memiliki erisipelas. Kekuatan
studi termasuk kelompok pasien yang relatif besar yang diperoleh dari semua rumah sakit di Wilayah
Denmark Tengah yang mencakup 20% populasi Denmark. Sejauh pengetahuan kami, penelitian saat
ini adalah yang pertama melaporkan temuan bakteri dan hasil rejimen antibiotik yang berbeda pada
pasien perichondritis non-abses saja.
Penelitian saat ini adalah upaya untuk menjawab pertanyaan penting, apakah pengobatan anti-
pseudomonas harus diberikan dalam semua kasus perichondritis non-abses atau pengobatan empiris
yang diarahkan pada S. aureus sudah cukup? Jawabannya memiliki beberapa implikasi. P. aeruginosa
secara intrinsik kurang rentan terhadap berbagai antibiotik dan diketahui mudah mendapatkan
resistensi. Oleh karena itu, terapi antibiotik ganda awal direkomendasikan pada infeksi parah yang
disebabkan oleh P. aeruginosa. Perawatan spektrum sangat luas ini dikaitkan dengan efek samping
yang sering dan kadang-kadang parah, berkontribusi terhadap tekanan antibiotik, dan memerlukan
rawat inap (ciprofloxacin adalah satu-satunya obat anti-pseudomonas oral yang direkomendasikan di
Denmark). Ciprofloxacin memiliki beberapa aktivitas melawan S. aureus dan menunjukkan penetrasi
jaringan yang sangat baik, tetapi penggunaannya dibatasi pada anak-anak (18% dari pasien kami
berusia <18 tahun) karena risiko merusak tulang rawan sendi yang tumbuh.
Temuan kami menunjukkan bahwa terapi antibiotik intravena yang mencakup S. aureus
cukup dan sesuai pengobatan empiris pada sebagian besar pasien dengan perikondritis non-abses.
Antibiotik oral yang mencakup S. aureus mungkin juga merupakan pengobatan empiris yang cukup
dalam kasus-kasus tertentu (infeksi ringan, tidak diobati sebelumnya). Namun, cakupan antibiotik
harus diperluas untuk mencakup P. aeruginosa jika respons klinis mengecewakan atau kultur
menumbuhkan P. aeruginosa. Risiko dan kerugian dari pendekatan ini tampaknya terbatas karena
hanya sebagian kecil pasien yang menderita sekuele kosmetik dan kekambuhan infeksi (serupa
dengan pasien yang awalnya diobati dengan terapi anti-pseudomonas), dan tidak ada pasien yang
mengalami kelainan bentuk telinga yang parah atau komplikasi lain dalam penelitian kohort ini dari
pasien perichondritis abses yang awalnya diobati dengan antibiotik yang tidak mencakup P.
aeruginosa (n = 79).

Daftar Pustaka
1. Sosin M, Weissler JM, Pulcrano M, Rodriguez ED 11. Bland M (2000) An introduction to medical statistics,
(2015) Transcartilaginous ear piercing and infectious third edition (chapter 12). Oxford University Press.
complications: a systematic review and critical analysis
of outcomes. Laryngoscope 125:1827–1834
2. Prasad HK, Sreedharan S, Prasad HS, Meyyappan
MH, Harsha KS (2007) Perichondritis of the auricle and
its management. J Laryngol Otol 121:530–534
3. Davidi E, Paz A, Duchman H, Luntz M, Potasman I
(2011) Perichondritis of the auricle: analysis of 114
cases. Isr Med Assoc J 13:21–24
4. Liu ZW, Chokkalingam P (2013) Piercing associated
perichondritis of the pinna: are we treating it correctly? J
Laryngol Otol 127:505–508
5. Mitchell S, Ditta K, Minhas S, Dezso A (2015) Pinna
abscesses: can we manage them better? A case series and
review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol
272:3163–3167
6. Davis O, Powell W (1985) Auricular perichondritis
secondary to acupuncture. Arch Otolaryngol 111:770–
771
7. Rowshan HH, Keith K, Baur D, Skidmore P (2008)
Pseudomonas aeruginosa infection of the auricular
cartilage caused by "high ear piercing": a case report and
review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 66:543–
546
8. Thomas JM, Swanson NA (1988) Treatment of
perichondritis with a quinolone derivative–norfloxacin. J
Dermatol Surg Oncol 14:447–449
9. Noel SB, Scallan P, Meadors MC, Meek TJ Jr, Pankey
GA (1989) Treatment of Pseudomonas aeruginosa
auricular perichondritis with oral ciprofloxacin. J
Dermatol Surg Oncol 15:633–637
10. Bassiouny A (1981) Perichondritis of the auricle.
Laryngoscope 91:422–431