POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :

FORMULIR CODE BLUE

Tanggal : Jam : Tempat kejadian : Yang Menemukan :

Kondisi saat ditemukan :

Henti jantung : Ya Tidak
Pernapasan pasien
Jika Ya, Tindakan : ............................................
Spontan Apnoe
Bantuan pernapasan : RJP dilakukan : Dokter Perawat
Menggunakan bagging mask ....................
Mouth to mouth Jam mulai tindakan :
Intubasi : DNR : Ya Tidak
Tidak Ya, Ukuran ETT : Konfirmasi : Auskultasi
Oleh: Dokter Perawat SpO2

RANGKAIAN KEGIATAN
Atropine Ephrineprin Amiodaron DC-Shock
Jam Sedasi Keterangan
mg mg mg Joule

HASIL AKHIR
Meninggal : Tidak Ya, Jam : ................. Dipindahkan ICU, Jam: ...................
GCS Akhir : TD : ..............mmHg HR : ............x/mnt RR : .........x/mnt S : ..........oC
Lampiran Hasil EKG Terakhir : ............................................

Leader Tim Code Blue Tim Code Blue :

1.
2.
.................................... 3.