FM-POLTEKKES-SMG-BM-07-01/R0

DATA WISUDAWATI

NAMA LENGKAP : BUDI HARYANI …………………………………………….

NIM : P 1337424415162……………………………………….
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN………………………………………………….
TEMPAT, TGL. LAHIR : KAB.SEMARANG,11 SEPTEMBER 1979………………
JURUSAN : KEBIDANAN…………………………………………….......
PROGRAM STUDI : D IV KEBIDANAN…………………………………………..
TANGGAL LULUS : ……………………………………………………………………
INDEKS PRESTASI (IP) : ……………(………………..koma……………………….…)
JUDUL TUGAS AKHIR : ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PARTISIPASI IBU DALAM PROGRAM PEMBERIAN
VITAMIN A PADA ANAK BALITA DIDESA KRANDON
LOR KEC.SURUH KAB.SEMARANG
ASAL D III : POLTEKES KEMENKES SEMARANG…………………..
ALAMAT D III :JLN.TIRTO AGUNG, PEDALANGAN, BANYUMANIK,
SEMARANG
ALAMAT ASAL/DAERAH : DUSUN JENGGLONG RT 2 RW 1 DESA KRANDON LOR
KEC.SURUH,KAB.SEMARANG.
ALAMAT DI SEMARANG : ……………………………………………………………………
NO. TELP/HP : 085865638765……………………………….................
STATUS : KAWIN............................................................
NAMA AYAH : SLAMET HARTONO (ALM)………………………………
NAMA IBU : SUHARTI (ALMH)………………………………………....
PEKERJAAN ORANG TUA : ……………………………………………………………………
ALAMAT ORANG TUA : ……………………………………………………………………
NAMA SUAMI : ROTO...............................................................

Nama tersebut di atas telah ....................., ……………………

memenuhi persyaratan wisuda
a.n. Direktur Wisudawati
Ketua Program Studi,

Triana Sri Hardjanti, M.Mid

NIP. 19670317 19890317 2 002 NIM

Foto 3x4
Hitam Putih
terbaru

CATATAN:
 * Coret yang tidak perlu;
 Dilampirkan foto copy Ijazah D III ;
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-07-01/R0
 Foto hitam putih terbaru (menggunakan jas almamater) untuk ijazah dan blanko pendaftaran ukuran 3x4 =
6 lembar;
 Penulisan nama, tempat tanggal lahir ijazah dikutip dari copy ijazah D III yang dilampirkan pada isian data
dengan huruf kapital.