I.

Kaki Diabetes
1. Pendahuluan
Infeksi pada kaki penderita diabetes merupakan penyebab morbiditas
terpenting yang sering dijumpai di klinik-klinik umum dan merupakan
indikasi untuk rawat-inap, karena penyembuhan luka tergantung pada
perbaikan kadar sakar darahnya. Kaki adalah bagian tubuh yang tersering
terkena trauma (seperti terantuk benda keras, terinjak benda tajam). Pada
penderita diabetes trauma tersebut dapat disusul terjadinya luka dan
menimbulkan komplikasi infeksi sulit sembuh sehingga membutuhkan
perawatan yang lama. Infeksi luka pada kaki penderita diabetes mellitus
disebut sebagai kaki diabetes. Hasil penelitian retrospektif Nurul selama
setahun (2001) menunjukkan angka jumlah penderita kaki diabetes yang
dirawat inap di RSU Dr. Hasan Sadikin adalah sebanyak 66 orang atau 44,2%
dari seluruh penderita diabetes mellitus yang dirawat inap.1 sering luka pada
kaki menjadi sulit sembuh dan bahkan akhirnya harus dilakukan tindakan
operasi memotong (amputasi) bagian dari jari, kaki atau tungkai penderita,
akibat dari kerusakan jaringan yang tidak dapat diselamatkan dan
membahayakan nyawa penderita oleh adanya bakteri patogen dalam darah
(sepsis) yang berasal dari infeksi kaki diabetes. Penderita diabetes memiliki
risiko menderita ulkus yang terinfeksi jauh lebih tinggi dibandingkan pada
penderita non-diabetes, dan diabetes merupakan penyebab dari 50% kasus
2,3
amputasi kaki pada kelompok kasus non-trauma. lebih dari 2/3 bagian dari
seluruh kasus amputasi disebabkan oleh penyakit kaki diabetes.
2. Ciri diagnosis
 Tanda-tanda kadar gula tinggi pada penyakit diabetes mellitus.
 Infeksi pada ulkus pada kaki yang sukar sembuh.
 Tanda-tanda iskhemi dan neuropati.
3. Patogenesis
Akibat peninggian abnormal kadar gula darah yang kronis akan terjadi proses
non ensimatik glikosilasi; yaitu penggabungan glukosa dengan protein dalam
lingkungan kadar glukosa yang tinggi tanpa bantuan enzim. Protein dalam
bentuk advanced glycation end products (AGE). Proses tersebut akan
menghasilkan radikal bebas yang selanjutnya akan menimbulkan dampak pada
percepatan aterosklerosis (makroangiopati) dan mikroangiopati yang
merupakan perubahan-perubahan patologis yang biasa ditemukan pada
penderita penyakit diabetes mellitus yang menimbulkan gangguan fungsi
(disfungsi) sel endotel pembuluh darah (Lo Fergo, 1995; Bouskela, Bottino,
Travers, 2003). Kecepatan pembentukan radikal bebas sangat tergantung pada
kecepatan terjadinya proses glikosilasi protein.3
Terdapat 3 gejala patologis yang bekerja saling berinteraksi bersama
secara kompleks dan jarang sekali muncul sendirian, yaitu: (1) neuropati, (2)
infeksi, (3) iskhemia. Penyebab dari iskhemia pada kaki diabetik adalah oklusi
arteri akibat gangguan aterosklerosis. Proses terjadinya gangguan
aterosklerosis lebih cepat dan lebih berat pada penderita diabetes
dibandingkan dengan penderita aterosklerosis non-diabetes. Dijumpai
peningkatan adesi trombosit kepada lapisan endotel pembuluh arteri yang
mungkin disebabkan oleh peningkatan sintesa tromboxan-A2 dan penurunan
produksi prostasiklin.
Selain bahwa hipertensi, yang sering dijumpai pada penderita diabetes,
merupakan faktor risiko aterosklerosis. Semua jenis ukuran arteri akan dikenai
oleh proses aterosklerosis tersebut. Lokasi anatomik oklusi arteri pada diabetes
menurut hasil penelitian prospektif dari Strandness dan Conrad adalah
biasanya menyangkut arteri bagian distal dari arteri Poplitea dan arteri
Tibialis. Selain itu, hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa walaupun
sering dijumpai oklusi pada arteri Tibialis dan arteri Peroneus, tetapi lebih
jarang dijumpai oklusi arteri pada kaki terutama arteri dorsalis pedis sebagai
outflow (atau disebut distal run-off, yaitu pembuluh darah yang menerima
aliran darah dari prostesa pembuluh) untuk operasi bedah pintas (by pass).
Hasil-hasil tersebut diperkuat oleh hasil penelitian arteriografi dari Menzoian
pada tahun 1989. Pada penderita diabetes, terutama yang bukan perokok
sering dijumpai arteri Femoralis superfisialis atau arteri Poplitea yang tidak
tersumbat, sehingga arteri tersebut dapat digunakan sebagai inflow (arteri
proksimal) yang mengalirkan darah ke distal (outflow) melalui pembuluh
darah pengganti (graft, dapat berupa vena Saphena Magna atau sejenisnya atau
pembuluh darah buatan) pada tindakan operasi rekonstruksi arteri. Pada
percabangan arteri Tibialis, termasuk pembuluh arteri arkus pedis dan
 metatarsal, umumnya dijumpai peningkatan kalsifikasi di sekitar lamina
elastika interna, tetapi keadaan ini sering kali tidak menimbulkan oklusi.4
4. Mikrosirkulasi
Hasil penelitian prospektif dengan menggunakan mikroskop elektron,
pengukuran menggunakan alat plestimograf (plethysmograph, alat yang dapat
mengukur perubahan volume suatu organ), ternyata tidak djumpai adanya
proses oklusi pada arteriola atau kapilar. Pengertian adanya oklusi di tingkat
mikrosirkulasi pada penderita diabetes akan berdampak menurunkan usaha
untuk melakukan tindakan rekonstruksi arteri. Mikroangiopati pada penderita
diabetes mellitus adalah adanya penebalan yang difus pada membrana basalis
pembuluh kapilar yang antara lain ditemukan pada kapiler pada kapilar kulit,
kapilar otot skelet, kapilar retina dan kapilar glomeruli dan medula ginjal.
Tetapi penebalan tersebut tidak menimbulkan penyempitan (stenosis) lumen.5,6
walaupun terjadi penebalan membrana basalis, kapilar penderita diabetes lebih
mudah mengalami kebocoran albumin plasma, meski tidak terbukti kebocoran
protein plasma tersebut mengakibatkan gangguan nutrisi. Penebalan
membrana basalis tersebut tampak di bawah mikroskop ditandai oleh
penebalan hialin. Gangguan pengangkutan oksigen barulah terjadi bila
terdapat pertumbuhan hipertrofi lapisan sel endotel yang akan menimbulkan
penyempitan lumen arteri sehingga menghambat aliran darah ke distal.2,5
5. Neropati
Komplikasi tersering adalah polineuropati pada sistem persarafan otonom dan
somatis. Adanya gangguan persarafan otonom akan menimbulkan aliran darah
melalui hubungan langsung antara arteriola dan venula (arterio-venous shunt
atau hubungan pendek dari arteriola ke venula menyebabkan aliran darah tidak
memasuki kapilar), mengakibatkan gangguan perfusi jaringan menjadi tidak
efisien.
Neropati dapat terjadi bersama-sama dengan iskhemi. Tindakan
operasi rekonstruksi arteri yang tersumbat harus dilakukan untuk memperbaiki
perfusi jaringan bagian distal yang mengalami iskhemi, walaupun mungkin
tidak dapat memperbaiki neropati yang sudah terjadi (kerusakan sel saraf tepi
yang permanen), tetapi dapat membantu memberikan kesembuhan pada
jaringan yang iskhemik. Penyebab kerusakan persarafan tepi diduga
disebabkan oleh penyumbatan (oklusi) vasa vasorum yang mengurus serabut
 saraf, sehingga dapat mengganggu saraf sensorik (sensorik lebih dahulu
menderita gangguan) ataupun motorik. Pada serabut saraf tepi yang tergnaggu
akan terjadi keadaan bahwa semakin ke arah distal tungkai semakin berat
kerusakannya, yaitu berupa proses demielinisasi segmental yang terjadi akibat
terganggunya metabolisme sel Schwann. Keadaan tersebut menimbulkan
melambatnya kecepatan konduksi pada saraf. Gangguan neropati yang terjadi
biasanya berkembang lambat dengan diawali gejala kejang otot pada malam
hari dan parestesia, kemudian berlanjut dengan gangguan sensasi getar,
gangguan persepsi perabaan halus dan nyeri, akhirnya kehilangan refleks
tendon. Keadaan tersebut akan menimbulkan kelemahan mekanisme
pertahanan tubuh, yaitu menghilangnya reaksi terhadap rangsang nyeri, trauma
tekanan dan trauma minor lainnya, sehingga karena tubuh tidak mengenal
rangsang dari trauma tersebut akan memudahkan timbulnya ulkus dan infeksi
tanpa disadari penderita. Neropati motorik akan menimbulkan gangguan
fungsi otot-otot intrinsik kaki, selanjutnya akan melemahkan reaksi terhadap
rangsang tekanan pada telapak kaki sehingga menimbulkan gangguan
keseimbangan fungsi fleksi metatarsal (claw position, yaitu akibat dari
persendian tulang-tulang kecil pada kaki yang menjadi kaku dan otot-otot kaki
yang mengecil dna berkerut sehingga telapak kaki menjadi melengkung) dna
fungsi fleksi dan ekstensi jari kaki menjadi kaku, sehingga memudahkan
timbul ulkus. Pada tingkat lebih lanjut, akan terjadi kegagalan fungsi sendi
antara tulang metatarsalia dan tarsalia, akhirnya menimbulkan kerusakan
tulang pergelangan kaki (ankle) yang terjadi tanpa luka. Kondisi kaki tersebut
dinamai sebagai kaki Charcot (Charcot osteoartrophy).
Berdasarkan penelitian epidemiologi, yang mempunyai korelasi
dengan neropati diabetes, adalah penuaan (umur lanjut), lama telah menderita
diabetesm kontrol gula darah yang buruk, retinopati albuminuria, dan faktor
risiko gangguan vaskular.

Tabel 1
Perbedaan rest pain dan nyeri neropati

Rest pain (Fountaine III) Nyeri neropati

Biasanya unilateral, nyeri kontinu Sering kali bilateral
Nyeri berkurang dengan menggantungkan Nyeri tidak berkurang dengan
kaki menggantungkan kaki

Pulsasi arteri: berkurang Pulsasi arteri: normal

Penyakit Burger Diabetic Foot

Aterosklerosis obliterans

a. Klasifikasi polineropati diabetes

Polineropati, secara klinis, menurut Low dan Suarez (1995) dapat dibagi
atas neropati simetris dan neropati asimetris, walaupun sebenarnya
pembagian tersebut tidak sungguh-sungguh dapat dipisahkan karena masih
terdapat gejala yang tumpah tindih.

1) Neropati simetris
(a) Neropati simetris distal
Termasuk gejala yang tersering dijumpai, yaitu dalm klinik sering
disebut neropati diabetes. Pada awalnya terdapat gangguan sensoris
di kulit jari kaki, merambat ke kaki dan terus ke atas pada
ekstremitas inferior. Pada penyakit diabetes yang berat akan timbul
neropati di ekstremitas superior yang dimulai pada jari-jari tangan.
Walaupun kerusakan saraf dapat terjadi di seluruh tubuh, termasuk
di muka dan kepala (walaupun relatif jarang). Semakin lanjut
penyakitnya, akan terjadi gangguan motorik pada otot kecil di
tangan sehingga menimbulkan kelemahan . gejala yang diketahui
pada pemeriksaan klinis adalah adanya perasaan baal (hilang rasa,
hilang kemampuan perabaan pada jari). Gejala lainnya dapat
berupa rasa terbakar, parestesi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
tersentuh baju yang sedang dipakai atau seprai tempat tidur. Dapat
sampai terasa nyeri yang tidak dapat diatasi dengan obat. Nyeri
neropati lebih terasa pada waktu malam hari, oleh sebab itu
mengganggu tidur. Gangguan sensoris pada kaki membahayakan
penderitanya kareba nemudahkan terjadi trauma panas yang tidak
 disadarinya. Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi adanya neropati,
dimulai dengan pemeriksaan sensoris pada telapak kaki dan tangan.
Sensasi terhadap rangsang getar (vibrasi) adalah yang paling sering
dijumpai pada penderita diabetes. Ganggauan propioseptif
(kepekaan pada otot , tendo, sendi) juga akan terjadi diawali pada
otot kecil kaki dan tangan sehingga terjadi deformitas kaki
(artropati Charcot). Neropati juga dapat menyerang saraf otonom
sehingga mengurangi keringat dan kulit menjadi kering dan mudah
terinfeksi.
Patogenesis neropati diabetes masih belum dapat dijelaskan,
walaupun banyak yang memberikan keterangan. Perubahan
patologis yang diketahui pada neropati simetris distal adalah : (1)
kerusakan axon pada bagian distal, (2) berkurangnya kepadatan
serabut mielin, (3) terdapat fokus-fokus demielinisasi. Secara garis
besar, pendapat mengenai patogenesis neropati dapat dibagi atas
dua faktor terpenting, yaitu (1) faktor metabolisme, dan (2) faktor
vaskular. Faktor metabolisme: akibat dari peninggian kadar gula
dalam darah (hyperglycemia kronis), peninggian kadar radikal
bebas meningkatkan stress oksidasi. Faktor vaskular: dijumpai
penebalan membrana basalis pada kapiler endoneurium, degenerasi
pericytes, pembengkakan endotelium, dan oklusi vaskular, arterio-
venous shunting pada endoneurium. Arterio-venous shunting
menyebabkan darah arteriola berbelok langsung masuk ke venula
(tanpa melalui sistem kapilar, sistem kapilar tidak dilalui darah dari
arteriola sehingga terjadi steal). Akibat dari steal, maka sel-sel
saraf tidak mendapatkan nutrisi, tidak mendapat oksigen (hipoksia
sel saraf), maka sel saraf mengalami kerusakan, dan menimbulkan
gangguan fungsi sel saraf (neropati).
2) Neropati asimetris atau neropati fokal
Pada neropati simetris, jarang terjadi perbaikan. Pada neropati
asimetris, perubahan menuju perbaikan gejala sering dijumpai, dan
cepat terjadi, serta biasanya terjadi perbaikan yang lengkap. Neropati
asimetris lebih sering dijumpai pada penderita pria, lanjut usia.
Penderita mengeluh nyeri sekali yang dirasakannya dalam di dalam
 otot paha, dapat terasa seperti terbakar dan dapat menjalar ke lutut.
Nyeri tersebut dapat berlangsung lama sehingga menimbulkan
gangguan tidur dan dapat menimbulkan depresi. Pada pemeriksaan
dapat dijumpai kelemahan otot yang nyata (masa otot berkurang atau
mengecil), dapat dibutkikan dengan pemeriskaan elektromiografi
(reaksi saraf femoralis yang melambat dan melemah terhadap stimulus,
terjadi denervasi otot-otot).
(a) Kelumpuhan saraf akibat faktor tekanan
Carpal Tunnel Syndrome:
Saraf-saraf akan mudah mengalami kerusakan akibat tekanan atau
tertekan. Penelitian menggunakan elektromiografi menunjukkan
bahwa 30% penderita diabetes mengalami kerusakan nervus
medianus, walaupun hanya 10% yang memperlihatkan gejala yang
khas (nyeri dan parestesia pada tangan merambat ke antebrachium,
dan gejala tersebut dirasakan terutama malam hari). Operasi
menunjukkan hasil perbaikan, walaupun sering kambuh pada
penderita diabetes dibandingkan pada non-diabetes.
3) Neropati otonom
Sering terjadi pada penderita diabetes yang telah berlangsung lama
(bertahun-tahun). Gejala yang nyata neropati otonom, jarang terjadi.
Proses terjadinya neropati otonom adalah lambat (gradual onset,
slowly progressive). Bila terjadi neropati otonom yang mengenai
kardiovaskular, akan terjadi hipotensi postural (penurunan sistolik > 20
mmHg) yang dapat menjadi penyebab kematian. Hipotensi postural
juga menyebabkan pasien tidak dapat berjalan lama (paling lama hanya
mampu beberapa menit) karena keluhannya adalah pusing (dizziness)
pada saat berdiri. Keluhan tersebut harus diatasi dengan memperbaiki
kadar gula darah, dari posisi duduk ke berdiri harus perlahan,
menggunakan stocking khusus pada tungkai.
 Tabel 2
Tes fungsi kardiovaskular pada pasien dugaan neropati otonom6

Tekanan Darah <10mmHg 11-29 >30

turun saat berdiri:
Sistolik menurun

Jari Tangan >16mmHg 11-15 <10

dikepalkan (hand-
grip) kuat dan
lama: Diastolik
meningkat
>15 denyut/menit 11-14/menit <10/menit
Respon denyut
nadi (heart rate)
pada napas dalam