CASE 6 - OSTEOARTHRITIS // JOINT DISEASE

Identitas KU RPS RPD RPK RPsos

Ny. T, 1. Lutut kaku 1. Dirasakan saat bangkit duduk, 1. Minum obat - -

umur 64 dan nyeri. jalan, naik tangga penghilang nyeri
th. 2. Dirasakan saat bangun tidur, tapi tidak ada
berangsur hilang. perubahan.
3. Dirasakan sejak setahun, 2. Tidak ada riwayat
semakin mengganggu. trauma, hipertensi,
4. Sulit jongkok, ke WC harus dan kencing manis.
toilet duduk.
5. Tidak bisa naik ke lantai 2 dan
solat harus duduk.

Stat. Generalis Px Ortopedi Status Lokalis Px Penunjang

1. Keadaan 1. Gait: antalgic di regio genu Lab Darah

umum: gait LOOK: 1. Hb: 14 g/dL (12-16
tampak sakit 2. Postur tubuh (tampak depan x belakang) g/dL)
ringan asimetris, Kulit sama dg sekitar, swelling (+) di 2. Ht: 42% (36,1-44 %)
2. Kesadaran: bahu kanan lutut ka/ki, genu varum (+) 3. Trom: 200.000/
compos lebih tinggi, (duduk di meja periksa) mikroL (150-440K
mentis hiperlaksiti (+), Tidak dapat menekuk/bersila. sel/ mikroL)
3. TB: 165, BB: flat feet (+). (baring di meja periksa) 4. Leuk: 7000/ mikroL
80 kg, BMI: 3. Tulang Warna kulit ka/ki sama dg sekitar, (4700-10.000 sel/
29,6 (pre- belakang: lutut kanan tdk dpt menyentuh bed mikroL)
obess// WHO) asimetris, periksa, lutut kiri dpt menyentuh, 5. LED: 25 (0-10)
4. T: 120/80 bahu kanan swelling (+) lutut ka/ki, atrofi m. 6. RF: -
mmHg lebih tinggi, quadriceps femoris dextra-sinistra. 7. As urat: 5 mg/dl (<7
5. N: 80x/ menit lainnya dbn. FEEL: mg/ dl).
6. R: 24x/ menit 4. Ekstremitas Suhu lutut sama dg sekitar, nyeri 8. GDS: 8 mg/ dl
7. S: 37’ C atas, pelvis, tekan pada medial lutut ki/ka. (8,6-10,5 mg/ dl).
8. Kepala, mata, sendi MOVE:
leher, toraks, panggul, Ballotment lutut ka/ki (-), gerakan Ronsen lutut AP/lateral
abdomen: ekstremitas pasif sendi patella femoral nyeri & ka/ki:
dbn. bawah dbn krepitasi (+) Jaringan lunak bengkak,
kecuali regio Fleksi lutut ka/ki: 110’ / 120’ sklerosis (+) osteofit (+)
cruris dextra. Ekstensi lutut ka/ki: tdk maks/ maks penyempitan celah sendi
dg hiperekstensi nyeri (+) (+)
Faber test ka/ki (-) deformitas (+)
Grinding test (-) Kesan: gambaran OA
Stabilitas lutut ka/ki (+) lutut bilateral derajat IV //
Drawer anterior/posterior: -/- Kellgren Lawrence
NVD:
Pulsasi a. radialis dan a. ulnaris +/+ USG lutut ka/ki:
Motorik: plantar fleksi & dorsi fleksi + Tulang rawan ka/ki
Sensibilitas: tdk ada defisit sensoris. menipis, permukaan tdk
rata, osteofit & defek (+),
fluid (-)
Kesan: sesuai gambaran
OA stadium IV

DX: Osteoarthritis Lutut Bilateral Stadium IV

Talak: pola hidup sehat, jaga BB ideal, olahraga/kegiatan non high-impact, rujuk total knee
replacement— non farmako; natrium diklofenak oral 50 mg 1 atau 2x sehari, natrium diklofenak
gel, oles di bagian yg sakit secukupnya — farmako.
Pertanyaan Jawaban

Mengapa ketika Pada sendi yang kekurangan pelumasan, otot-otot akan menjadi lebih lemah dan
bangun pagi terasa tendon akan mengalami kekakuan, serta bagian-bagian tersebut akan
kaku lalu kemudian mengencang ketika tidur. Akhirnya, pada pagi hari terasa kaku. Namun lama
hilang (hilang timbul) kelamaan akan hilang karena mulai beraktivitas atau melakukan mobilisasi,
sehingga terjadi remisi dari sensasi kaku (lenyapnya sensasi kaku).
Mengapa pemberian Kemungkinan obat yang digunakan bukan termasuk golongan mild to moderate
obat tidak yang berfungsi dalam mengurangi nyeri inflamasi.
menghilangkan
keluhan nyeri?

Mengapa ditanyakan 1. Trauma: eliminasi kemungkinan adanya fraktur dan cedera ligamen. Trauma
riwayat trauma, lutut akut termasuk robekan terhadap ligamentum krusiatum dan meniskus
hipertensi, dan DM, juga dapat menjadi faktor timbulnya penyakit OA.
dan RPK? 2. Hipertensi: eliminasi kemungkinan terkena Gout karena as urat
3. DM: eliminasi kemungkinan terkena komplikasi penyakit DM. Memiliki kadar
glukosa tinggi juga membuat tulang rawan menjadi lebih kaku dan mudah
rusak, meningkatkan kemungkinan terjadi inflamasi yg makin melemahkan.
4. RPK: eliminasi kemungkinan terkena RA karena RA adalah penyakit
degeneratif (autoimun). Selain itu juga faktor herediter, mutasi dalam gen
prokolagen/ gen struktural lainnya utk unsur tulang rawan sendi (ex: kolagen
x proteoglikan) berperan dalam timbulnya kecenderungan familial OA.

Mengapa lutut kanan

tidak bisa menyentuh
bed periksa sementara
yang kiri bisa

Ballotment Test Untuk mengetahui adanya cairan dalam lutut, dg cara: recessus suprapatellaris
dikosongkan dg menekannya dg satu tangan, sementara dg jari-jari tangan
lainnya, patella ditekan ke bawah. Dalam keadaan normal patella itu tidak dapat
ditekan kebawah: dia sudah terletak di atas kedua condyli dari femur. Bila ada
(banyak) cairan dalam lutut, maka patella seperti terangkat, yang memungkinkan
adanya sedikit gerakan. Interpretasi: patella seperti terangkat artinya ada
kelebihan cairan.

Berapakah derajat Fleksi: 0-135’

normal fleksi dan Ekstensi: 0
ekstensi pada lutut

Faber Test Untuk mengidentifikasi keadaan patologi pinggul dg me-re-produksi rasa sakit
di pinggul, lumbar spine, dan regio sacroiliac. Dg cara: pasien diposisikan
telentang, kaki ditempatkan dalam posisi. Sambil menstabilkan sisi berlawanan
dari panggul pada tulang iliaca superor-anterior, rotasi eksternal, dan kekuatan
posterior. Kemudian diaplikasikan scr ringan ke lutut ipsilateral sampai rentang
akhir gerakan tercapai. Lalu dapat diterapkan utk memeriksa provokasi nyeri
pada rentang gerak akhir. Interpretasi: salah satu yang mereproduksi rasa sakit
pasien atau membatasi pergerakan mereka artinya positif.

Grinding Test Untuk mengetahui masalah di meniskus lutut. Menilai degenerasi tulang rawan
pada permukaan bawah patella dimana pasien dalam posisi telentang, lutut
memanjang, otot paha depan rileks. Tempatkan satu tangan lebih tinggi dari
patella dan dorong patella lebih rendah. Minta pasien mengencangkan otot paha
depan terhadap resistensi patella ini. Suara nyeri dapat mengindikasikan
patellofemoral chondromalacia.
Pertanyaan Jawaban

Drawer Test Untuk mengetahui stabilitas pada sendi lutut, khususnya hipermobilitas pada
knee joint ruptur ligament cruciantum anterior-posterior. Dg cara: pasien posisi
tidur telentang dg kedua lutut fleksi 70’. Kemudian fisioterapis mendorong dan
menarik tibia. Interpretasi: jika ada nyeri artinya kemungkinan terjadi ruptur
pada ligamen cruciatum anterior.
Apa yang dimaksud Antibodi yang ditujukan terhadap fragmen Fc dari imunoglobulin G (IgG) disebut
dengan Rheumatoid faktor rheumatoid (RF). Mereka heterogen dan biasanya terdiri dari
Factor (RF) imunoglobulin M (IgM). Karena itu, sebagian besar tes hanya mendeteksi IgM.
RF digunakan sebagai penanda pada individu dengan dugaan rheumatoid
arthritis (RA) atau kondisi autoimun lainnya. Titer RF yang tinggi menunjukkan
prognosis yang lebih buruk, karena pasien dengan tingkat RF yang lebih tinggi
cenderung memiliki penyakit yang lebih parah. Normal findings are negative (ie,
< 60 U/mL by nephelometric testing).
Perbedaan khas antara OA terjadi di tulang rawan.
OA dan OP dari lokasi OP terjadi di tulang kanseles.

HIPOTESIS

Osteoarthritis Rheumatoid Arthritis Gout Osteoporosis

(+) Nyeri lutut, (+) Nyeri lutut tanpa
terutama saat didahului trauma
digerakkan, gejala (-) Rasa kaku hilang timbul,
inflamasi sesaat, bukannya menetap ; tdk
keterbatasan gerak. ada RPK, biasanya ada
karena autoimun ; tdk ada
gejala infl x tdk ada faktor
rheumatoid.
(+) Nyeri lutut tanpa (+) Nyeri lutut saat
didahului trauma. digerakkan, nyeri sekitar
(-) Tdk ada kenaikan persendian lutut, gejala
kadar as urat infl hanya sesaat, ada
keterbatasan gerak.
(-) Tdk ada kelainan kadar
kalsium, harusnya ada
karena resorpsi matriks.

INTRODUCTION
Osteoarthritis ialah suatu penyakit sendi menahun yang ditandai oleh adanya kelainan
pada tulang rawan (kartilago) sendi dan tulang di dekatnya. Kelainan pada kartilago akan
berakibat tulang bergesekan satu sama lain, sehingga timbul gejala kekakuan, nyeri dan
pembatasan gerakan pada sendi. Ditandai adanya abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan
tulang baru yang irreguler pada permukaan persendian. Perubahan pada tulang dan kerusakan
jaringan ikat yang menyatukan sendi dan menempelkan otot ke tulang menyebabkan peradangan
pada lapisan sendi. Biasanya mengenia daerah pinggang, lutut, tulang belakang, tangan, kaki.
Sendi: pertemuan 2 tulang, terbagi menjadi sendi fibrosa, kartilaginosa, dan sinovial. OA
biasanya diidentifikasikan sebagai kondisi dari sendi sinovial. Strukturnya terdiri atas: kapsul
sendi berisi cairan sinovial terbungkus membran sinovium yang mengandung sel sinoviosit.
Cairan tsb melubrikasi kartilago hialin yang menempel pada tulang subkondral. Struktur ini
berperan dalam stabilisasi ROM sendi.
Struktur tsb dapat mengalami kerusakan yang berakhir pada timbulnya OA. Baik secara
biologis maupun mekanik, dapat memengaruhi struktur tsb scr serentak. Contoh pada kasus
fraktur. Fraktur pada tulang subkondral membuat kartilago hialin terpisah. Membran sinovium
dapat mengalami inflamasi (disebut sinovitis/ radang sendi) sehingga keluar mediator inflamasi
seperti sitokin, yang memproduksi as. hialuronat dan mengentalkan cairan sinovial. Kartilago
hialin yang rusak kemudian menyebabkan tulang subkondral mengalami peningkatan beban dan
tekanan dari cairan sinovial. Pada akhirnya, tulang subkondral mengalami penetrasi oleh cairan
sinovial serta terjadi pembentukan tulang baru pada batas sendi, disebut osteofit.
KLASIFIKASI
1. Primer/ idiopatik: kausa tidak diketahui, tidak berhubungan dg penyakit sistemik maupun
proses perubahan lokal pada sendi, berkaitan dg faktor usia.
2. Sekunder: didasari adanya kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, dan
imobilisasi jangka panjang.
3. Awalnya OA diklasifikasikan menjadi:
1. Primer dan sekunder.
2. Asimptomatik dan simptomatik.
3. Lokal dan generalisata.
4. Hipertrofi dan atrofi tulang.
5. Progresif dan inaktif.
4. Apley mengklasifikasikan OA menjadi: common-or-garden dan atypical forms.

ETIOLOGI
Bersifat heterogen, disebabkan oleh kombinasi banyak variabel dari beberapa faktor resiko.

FAKTOR RESIKO DAN PREDISPOSISI

1. Genetik: mutasi gen prokolagen/gen struktural lain penyusun kartilago.
2. Kongenital: misal kelainan kongenital pertumbuhan tulang paha seperti penyakit perthens.
3. Ukuran dan bentuk tulang/sendi: misal jika mengalami hip dysplasia.
4. Densitas mineral yang rendah pada tulang.
5. Peningkatan usia: > 50 tahun, kartilago menipis, otot melemah, memengaruhi stabilitas sendi.
6. Jenis Kelamin: wanita, terutama setelah menopause karena estrogen turun. Serta karena
ukuran pinggul yang lebih besar sehingga menyebabkan tekanan menahun pada sendi lutut.
7. Kebiasaan: merokok, konsumsi vit. D, bekerja x aktivitas fisik repetitif dan berlebihan.
8. Riw penyakit: obesitas, osteoporosis, trauma lutut, cedera sendi, gangguan metabolik seperti
jantung koroner, DM, dan hipertensi.
9. Gangguan neuromuskular (saraf proprioseptif/ gerak; kelonggaran x kelenturan sendi
menyebabkan persendian sangat ketat berakhir dg kerusakan persendian)

PATOFISIOLOGI
1. Beberapa faktor resiko yang ada dalam diri pasien kemudian mengaktifkan serangkaian
proses proteolisis matriks sendi.
2. Proses tsb dimulai dg produksi sitokin lokal dan enzim proteolitik sendi, serta pembukaan jalur
yang menghubungkan aktivitas kondrosit dg perubahan pada struktur di sekitarnya (tulang
subkondral, sinovium, dan kapsul sendi).
3. Proteolitik pada matriks sendi pun berlangsung.
4. Metabolisme kondrosit meningkat, termasuk produksi enzim seperti metalloproteinases
matriks (diantaranya yaitu MPM1/ kolagenase dan MPM 3/ steromelisin), serta
metalloproteinase matriks inhibitor meskipun jumlahnya sedikit.
5. Enzim MPM selanjutnya menyebabkan gangguan integritas matriks kolagen tipe II, dg
terjadinya 3 hal: degradasi proteoglikan dan kolagen, penurunan sintesis proteoglikan, dan
penurunan perbaikan kondrosit.
6. Kondisi tsb menyebabkan apoptosis kondrosit, sel kondrosit mati dan hancur bersama
matriks kartilago. Kondisi ini memberikan manifestasi pada penipisan kartilago (fibrilasi x erosi)
7. Saat enzim MPM muncul, sistem imun akan mendeteksinya sebagai patogen, sehingga
muncul respon makrofag di cairan sinovial.
8. Respon makrofag berupa pengeluaran sitokin pro-inflamasi (IL-1, TNF-alfa, NO) yang memicu
metabolisme asam arakidonat, berujung pada produksi PG dan LT yang menyebabkan
permeabilitas meningkat dan vasodilatasi sbg penyebab swelling, serta timbulnya rasa nyeri.
9. Selain itu, sitokin juga dapat memproduksi. as hialuronat yang mengentalkan cairan sinovial,
dimana selanjutnya, cairan sinovial dapat melakukan penetrasi thd tulang subkondral
(terbentuknya kista tulang subkondral) dan dapat menyebabkan sensasi kaku pada sendi.
10. Penipisan kartilago selanjutnya menyebabkan:
1. Pergesekan antar tulang — terasa nyeri dan krepitasi.
2. Respon berlebihan lapisan subkondral berupa peningkatan kalsifikasi (sklerosis) x
pengaktifan angiogenesis— leads to osteofit.
3. Menyempitnya celah antar sendi — leads to keterbatasan gerak.
4. Instabilitas sendi — leads to genu varum.

PATOLOGI
1. Perubahan kartilago diantaranya:
1. K a r t i l a g o a r t i k u l a r m e n g a l
a m i kelunakan dan bengkak karena
cairan bertambah.
2. Permukaan kartilago mengalami
fragmentasi dan fissura.
3. Tulang dibawahnya mengalami erosi.
2. Invasi vaskular dan perpanjangan zona
kalsifikasi, penebalan tulang subkondral.
3. Di batas sendi, sel periosteal berproliferasi
dan berubah fenotip membentuk tulang
baru yang disebut osteofit.
4. Terdapat pula inflamasi sinovial, yang
mengakibatkan efusi sendi (penumpukan cairan) bersamaan dg penebalan dan fibrosis dari
kapsul sendi.
5. Pada kasus tingkat lanjut, kerusakan pada tulang subkondral juga berujung pada
pembentukan kista dan hilangnya volume tulang.
6. Patognomonik (tanda khas) OA pada px radiografi, menunjukkan ruang sendi yang
menyempit, terbentuknya osteofit, dan sklerosis tulang subkondral.
7. Kellgren x Lawrence scoring system:
1. 0 Normal : no feature of OA
2. 1 Doubtful : minimal osteofit, doubtful significance
3. 2 Minor : definite osteophyte, no loss of joint space
4. 3 Moderate : some diminution of joint space
5. 4 Severe : advanced joint space loss and sclerosis of bone

GEJALA KLINIS
1. Nyeri: pada OA lutut, yang menjadi sumber utama rasa nyeri adalah tulang. Karena tidak ada
reseptor nosiseptif pada kartilago, tapi ada pada tulang subkondral, periosteum, sinovium,
dan kapsul sendi. Jika nyeri berubah kronis, akan teraktivasi jalur amplifikasi di tingkat spinal
dan kortikal, membuat rasa nyeri terasa lebih menjalar. Bertambah parah saat menumpu (ex
naik turun tangga) karena patella tertekan oleh femur.
2. Kaku: adanya lapisan yang terbentuk dari bahan elastik akibat pergeseran sendi/cairan viskos
3. Krepitus: disebabkan oleh instabilitas lutut, pergesekan antartulang yang kehilangan rawan
sendinya, serta karena keberadaan osteofit.
4. Pembengkakan: tanda terjadi inflamasi, menyebabkan kelemahan pada otot di sekitarnya
seperti m. quadriceps. Tanda lain inflamasi, panas dan efusi sekitar garis sendi, berkurangnya
ROM, krepitus saat sendi digerakkan, dan instabilitas kemungkinan juga ditemukan.
5. Berkurangnya ROM: adanya fibrosis pada kapsul, osteofit, dan iregularitas permukaan sendi.
6. Antalgic gait: irama tidak rata, sedikit waktu untuk stance phase pada kaki yang sakit,
gerakan berkurang dg rotasi internal. Karena rasa sakit pada lutut menyebabkan pasien
jarang bergerak, membuat range of motion-nya (ROM) berkurang. Dimana pasien cenderung
menopang tubuh terbatas pada kaki yang sehat guna mengurangi nyeri pada kaki yang sakit
(mempertahankan fixed position di kaki yang nyeri) sehingga langkah pasien menjadi pincang,
pendek, dan lambat. Setelah menahan beban pada kaki yang sakit, pasien akan dengan
cepat melangkah menggunakan kaki yang sehat.
7. Deformitas: varus > valgus. Karena adanya kontraktur kapsul/ instabilitas sendi.
8. Fixed flexion deformity: lutut tidak dapat mengunci dalam ekstensi penuh shg pasien tidak
dapat berdiri dalam waktu lama karena kelelahan otot.
9. Loss of flexion beyond 90’ : membuat perubahan posisi dari berdiri mjd duduk terasa sulit
karena pasien tidak dapat memindahkan pusat gravitasi dari anterior ke bidang mid-coronal.

DIAGNOSIS
1. Dapat dikonfirmasi dg radiography.
2. Pemeriksaan fisik harus termasuk penilaian terhadap BMI, ROM (range of motion) sendi, lokasi
nyeri tekan, kekuatan otot, dan stabilitas ligamen.
3. Jangan hanya berdasarkan tes lab untuk penegakan dx karena pada OA sebagai non-
inflammatory arthritis, tes lab biasanya normal.
4. Px fisik: ditemukan nyeri lutut dan minimal 3/6 kriteria berikut:
1. Usia > 50 tahun
2. Nyeri sendi
3. Kaku pagi < 30 menit
4. Krepitus dan nyeri tekan
5. Pembesaran tulang
6. Tidak panas pada perabaan
5. Penunjang (radiografi):
1. Penyempitan rongga sendi.
2. Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral.
3. Pembentukan kista dibawah rawan sendi.
4. Pembentukan osteofit pada pinggir sendi.
5. Deformitas/ perubahan struktur anatomi sendi.
6. Ballotment Test, Faber Test, Grinding Test, Drawer Test.

KOMPLIKASI
1. Gangguan tidur dan depresi karena adanya rasa sakit dan disabilitas dari OA.
2. Lebih mudah jatuh dan beresiko tinggi terkena fraktur dibanding pasien bukan OA.
3. Atrofi otot, fungsi otot melemah.
4. Hiperlaksiti: kondisi ligament sendi yang terlalu lentur dan menyebabkan sendi menjadi
berlebihan sehingga menurunkan stabilitas dan menurunkan kemampuan sendi dalam
mempertahankan postur.
5. Genu varum: melengkungnya sendi lutut terlalu dalam sehingga membentuk huruf O.
6. Genu valgum: melengkungnya sendi lutut terlalu luar shg membentuk huruf X
7. Flat feet: Kondisi dimana telapak kaki (foot) tidak mempunyai lengkungan (arkus) shg telapak
hampir bersentuhan atau bersentuhan dengan lantai. Flat foot membuat ligamen dan tendon
dari otot tibialis posterior mengalami peregangan secara berlebih. Karena flat foot akan
 membuat rotasi telapak kaki terlalu berlebih ke arah dalam (over pronate), ini menimbulkan
kompensasi berupa lutut menjadi bengkok. Kondisi ini mengakibatkan otot sekitar pantat
(gluteus) menjadi lemah.
8. Postur tubuh asimetris: akibat dari antalgic gait. Tumpuan dan beban tubuh dilakukan oleh
salah satu kaki yang sehat, sehingga postur tubuh pun akan mengikuti kemana beban tubuh
ditumpukan.

TATALAKSANA
Farmakologi
1. Natrium diklofenak 50 mg satu-dua kali sehari.
2. Natrium diklofenak gel, oles di tempat yang sakit secukupnya.
Non-farmakologi
1. Pola hidup sehat dan jaga BB ideal
2. Hindari olahraga/kegiatan high-impact
3. Realignment Osteotomy : permukaan
sendi direposisikan dengan cara
memotong tulang dan merubah sudut
dari weightbearing. Tujuan : Membuat
karilago sendi yang sehat menopang
sebagian besar berat tubuh. Dapat
pula dikombinasikan dengan ligamen
atau meniscus repair
4. Total Knee Replacement : operasi
penggantian sendi lutut yang tidak
normal dengan material buatan. Pada
TKR, ujung dari tulang akan dibuang
dan diganti dengan metal shell dan di
antara kedua tulang akan dihubungkan
dengan plastik peredam gerakan.
Keuntungannya adalah mengurangi
nyeri, meningkatkan mobilitas dan
gerakan,koreksi deformit
as,menambahkekuatan ka
k i , meningkatkan kualitas hidup.