KUISIONER PENELITIAN

Hubungan Pengetahuan Sikap dan Perilaku berisiko HIV AIDS pada Pekerja Seks
Komersil di Ekslokalisasi Kota Surabaya

Anda diharapkan menjawab dengan jujur dan terhindar dari intervensi

(diskusi/Saran) orang lain yang akan menyesatkan anda. Jawaban murni dari anda
sangat penting bagi penelitian ini. Kuesioner ini tidak menilai anda secara pribadi.
Identitas anda tidak akan kami catat dan jawaban anda tidak akan kami beritahukan
pada siapapun demi menjaga kerahasiaan anda. Atas kerjasama dan partisipasinya
kami ucapkan terima kasih.

ISILAH JAWABAN ANDA PADA LEMBARAN YANG TELAH TERSEDIA.

I. IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden :...................................................................................
(diisi oleh peneliti)
1. Umur : tahun............ 3. Lama bekerja :
2. Pendidikan :
1. Tidak Sekolah
2. SD/ Sederajat
3. SMP/ Sederajat
4. SMA/ Sederajat
5. Lulus Perguruan Tinggi

II. PENGETAHUAN TENTANG HIV AIDS

4. Menurut anda penyebab AIDS adalah ?
1. Bakteri
2. Jamur
3. Parasit
4. Virus
5. Tidak Tahu
5. Human Immunodeficiency Virus adalah penyebab ?
1. AIDS 4. GO
2. Campak 5. Tidak Tahu
3. Partusis
6. HIV AIDS adalah penyakit yang menyerang :
1. Sistem Otot 4. Usus
2. Sistem Syaraf 5. Tidak Tahu
3. Sistem kekebalan tubuh

7. Untuk mendeteksi/ mengetahui virus HIV didalam tubuh kita dilakukan tes apa?
1. ELISSA DAR 4. WESTERN & BOLD
2. WESTERN ELISSA 5. Tidak Tahu
3. ELISSA & WESTERN BOLD
8. Menurut anda HIV AIDS termasuk kedalam penyalkit apa ?
1. IMS 4. Kanker
2. Akut 5. Tidak Tahu
3. Jantung
BERILAH TANDA CENTHANG PADA KOLOM

No Virus HIV terdapat dalam Ya Tidak Tidak Tahu

1.Air Mata
9
2.Cairan Sperma
1 CAiran Vagina
3.
1
4.Darah
1
5.Keringat
1 Urine (air kencing)
6.
1
7.ASI (Air Susu Ibu)
1
8.Air Liur
1
No Virus HIV terdapat dalam YA Tidak Tidak Tahu
6.Feces (tinja)
1 Air Mata
7.
CaraPenularan HIV AIDS melalui :
1. Hubungan Sex dengan penderita HIV
2. Ibu yang HIV reaktif ke bayi pada saat
melahirkan
3. Pemakaian jarum narkoba suntik bergantian

4. Jarum tato dan tindik

5. Gigitan Nyamuk
6. Transfusi darh yang tercemar HIV
7. Berjabat tang dengan penderita HIV
8. Berpelukan dengan penderita HIV
9. Berciuman (mouth to mouth)
10. Berenang bersama
11. Batuk / bersin
Gejala-gejala dini penderita HIV AIDS (infeksi akut) Ya Tidak Tidak Tahu

1.Flu selama 3 - 6 minggu

2.Disertai bisul dengan bercak kemerahan
3.Sakit kepala yang sering
4.Sakit pada otot
5.Pembengkakan kelenjar pada lipatan paha/
leher
6. Diare (berat) berlangsung lama
7. Mual-mual / muntah-muntah
8. Selalu merasa lelah
Gejala-gejala dini penderita HIV AIDS (infeksi akut) Ya Tidak Tidak Tahu

9.
10. Panas yang berlangsung selam 10 hari
11. Bercak keunguan pada kulit yg tidak hilang

12. Jernafasan memendek

13. Infeksi j amur (candida) pada mulut,
tenggorokan, atau vagina
14. Cara Pencegahan dan Penularan HIV Ya Tidak Tidak Tahu
15. Tidak melakukan hubungan sex
16. Setia pada pasangan
17. Bila berhubungan sex yang berisiko pakai
 18. Tidak menggunakan Narkoba suntik

SIKAP TERHADAP HIV AIDS

SS = Ssangat Setuju S = Setuju KS = Kurang Setuju TS = Tidak Setuju
No Pernyataan Sikap SS S KS TS
47 Menurut anda menggunakan kondom pada saat
berhubungan sex dapat mencegah penularan
HIV AIDS

No Pernyataan Sikap SS S KS TS
48 Menurut anda berganti-ganti pasangan dapat
meningkatkan risiko tertular HIV AIDS
49 Menurut anda dengan menggunakan narkoba
suntik dapat tertular HIV AIDS
50 Menurut anda satu-satunya car tertular HIV
AIDS hanya dengan berhubungan sex
51 Menurut anda apakah Orang yang terinfeksi HIV
AIDS tidak boleh bekerja lagi
52 Menurut anda jika teman anda terinfeksi HIV
AIDS hendaknya dikucilkan
53 Menurut anda informasi/ penyuluhan tentang
HIV AIDS harus selalu diberikan kepada Pekerja
Sex
54 Menurut anda penyakit HIV AIDS adalah
penyakit kutukan
55 Apakah anda tidak akan berteman dengan
penderita HIV AIDS walaupun itu teman dekat
anda
56 Menurut anda bila orang terinfeksi HIV AIDS
hendaknya dikarantina

PERILAKU BERISIKO TERTULAR HIV AIDS

57. Apakah anda menggunakan kondom pada saat berhubungan sex dengan pelanggan ?
1. Ya 2. Tidak
58. Apakah menggunakan kondom pada saat berhubungan sex dengan pacar ?
1. Ya 2. Tidak
59. Apakah anda pernah melakukan hubungan dengan sesama jenis
1. Ya 2. Tidak
60. Apakah anda pernah menggunakana narkoba suntik
1. Ya 2. Tidak

Konsep Penelitian

KARAKTERISTIK
RESPONDEN

Pengetahuan Perilaku

SUMBER
INFORMASI
Karakteristik Pengetahuan
Dibuatkankan berdasarkan kepada Definisi Operasional-sehingga tidak nglambyar

Konsep Quisioner

Variabel Independen
1. Karakteristik Responsen
 a. Umur
b. Jenis Kelamin
c. Lama Bekerja
d. Pendidikan
2. Pengetahuan Responden
a. Pengetahuan Responden tentang penyakit HIV Aids
i. Gejala-gejala Dini Akut
ii. Gejala-gejala dini Kronis
iii. Cara Penularan
iv. Cara pencegahan
b. Sikap terhadap seseorang yang tertular

Variabel Dependen
 Perilaku Beresiko tertular HIV aids