PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASPEK LEGAL DAN ETIS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Mata Kuliah:

El Rahmayati, S.Kp,.M.Kes

Disusun Oleh:

Nama: Marisa Yusro Asri

Kelas: Tingkat 1 STR Reguler 2

NIM: 1914301069

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019/2020

KATA PENGANTAR
 Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya
terutama nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah pada mata kuliah proses pendokumentasian. Makalah ini kami berjudul
“Aspek legal dan etis dokumentasi keperawatan”.

Terima kasih juga saya ucapkan kepada dosen kami, Ibu El Rahmayati serta
teman-teman yang telah berkontribusi dengan memberikan ide sehingga makalah ini
dapat disusun dengan baik.

Kami berharap, makalah ini dapat menambah pengetahuan para pembaca.

Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata
sempurna, sehingga kami mengharapkan kritik serta saran yang bersifat
membangun supaya makalah selanjutnya dapat lebih baik lagi.

Bandar Lampung, 28 Februari 2020

Penyusun,
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar...................................................................................i

Daftar Isi..............................................................................................ii

BAB I...................................................................................................1

A. implikasi hukum dan aspek legal dokumentasi

keperawatan..................................................................................1

B. contoh di lapangan tentang implikasi hukum dan aspek legal

dokumentasi keperawatan............................................................1

BAB II..................................................................................................3

A. tentang aspek etik dokumentasi keperawatan.........................3

B. contoh di lapangan tentang aspek etik dokumentasi keperawatan 3

BAB III ..............................................................................................13

A. tentang manajemen resiko pendokumentasian keperawatan......13

B. contoh di lapangan tentang manajemen resiko pendokumentasian

keperawatan......................................................................................13

BAB IV

A. Simpulan

Daftar Pustaka..................................................................................14
 BAB I

A. Implikasi Hukum dan Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

pengertian Implikasi hukum dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai

implikasi hukum apabila dokumentasi keperawatan kesehatan pasien diakui
secara hukum & dapat dijadikan bukti dalam persidangan. Informasi di dalam
dokumen tersebut dapat memberi catatan secara singkat tentang perawatan
kesehatan pasien.

Agar catatan benar-benar sesuai dengan standar hukum maka sangat

diperlukan aturan pencatatan sebagai berikut :
1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang
kemungkinan melibatkan para perawat.
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat
3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan
intervensi perawatan yang telah dilakukan.
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan
proses keperawatan.
5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara
rinci.

Pembuatan catatan harus berdasarkan standar perawatan yang ditetapkan

hukum sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum.
Maka harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Legal (sah). Disahkan secara hukum.
b. Kesalahan. Kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut
hukum biasanya berupa sejumlah uang.
c. Kelalaian. Kegagalan menjalankan perawatan dengan baik atau wajar
(yang melampaui batas standar perawatan yang ditetapkan oleh hukum).
d. Malpraktik. Kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar
perawatan yang harus dijalankan oleh seorang profesional.
 e. Standar perawatan. Standar perilaku perawatan yang harus dipatuhi
oleh seorang perawat profesional.
f. Kewajiban. Tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar
perawatan guna melindungi orang lain dari risiko gangguan yang tidak wajar.
g. Pelanggaran. Kegagalan untuk menjalankan kewajiban.
h. Kelalaian kasual. Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada
seseorang
i. Ganti rugi. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita
kecelakaan atau cedera karena kelalaian orang lain. Ganti rugi menunjukkan
sejumlah uang sesuai dengan tingkat gangguan yang diderita penggugat.
j. Liabilitas. Keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas
gugatan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

Praktik keperawatan yang aman memerlukan pemahaman tentang

batasan legal yang ada dalam praktik perawat. Sama dengan semua aspek
keperawatan, pemahaman tentang implikasi hukum dapat mendukung
pemikiran kristis perawat. Perawat perlu memahami hukum untuk melindungi
hak kliennya dan dirinya sendiri dari masalah. Perawat tidak perlu takut
hukum, tetapi lebih melihat hukum sebagai dasar pemahaman terhadap apa
yang masyarakat harapkan dari penyelenggara pelayanan keperawatan yang
profesional.

NEGLECTED (Kelalaian)

 Tindakan yang dapat menjatuhkan standar pelayanan.

Contoh: Seorang perawat salah memasukan obat kepada pasien padahal

sudah melakukan medis pasien bahwa pasien alergi terhadap obat tersebut.
MALPRAKTIK

 Tindakan yang mengacu pada kelalaian yang dilakukan oleh seseorang

yang terlibat dalam profesi atau pekerjaan yang sangat membutuhkan
keterampilan teknis atau profesional. Kelalaian diartikan pula dengan
melakukan tindakan kedokteran dibawah standar pelayanan medis.

Penyebab :

 Melalaikan kewajiban
 Melakukan sesuatu hal yang seharusnya tidak boleh diperbuat oleh
seorang tenaga kesehatan, baik mengingat sumpah jabatannya,
maupun mengingat sumpah sebagai tenaga kesehatan.
 Tidak mempunyai ilmu pengetahuan yang cukup mengenai sesuatu
yang berhubungan dengan medis.

Contoh:
 Cedera yang terjadi pada klien
 Kesalahan pengobatan
 Kesalahan di kamar operasi
 Pelanggaran tugas yang dilakukan oleh perawat

• Pencegahan Mal Praktek

 Selalu bertindak hati-hati
 Mencatat semua tindakan yang dilakukan dalam rekam medis.
 Apabila ada keraguan, konsultasi kepada dokter atau senior
 Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien, keluarga dan
masyarakat sekitarnya.
 PERTANGGUNGGUGATAN

 Yaitu suatu tindak gugatan apabila terjadi suatu kasus tertentu.

Contoh:Ketika dokter memberi instruksi kepada perawat untuk memberikan

obat kepada pasien tapi ternyata obat yang diberikan itu salah ,dan
mengakibatkan penyakit pasien menjadi tambah parah dan dapat merenggut
nyawanya . Maka ,pihak keluarga pasien berhak menggugat dokter atau
perawat tersebut .

PERTANGGUNGJAWABAN

 Yaitu suatu konsekuensi yang harus diterima seseorang atas perbuatannya.

Pertanggung jawaban yang dibebankan oleh perawat

1. Tanggung jawab terhadap tugas, berupa upaya promotif dan

rehabilitative.
2. Tanggung jawab terhadap orang lain, yaitu menghargai anggota
masyarakat.
3. Tanggung jawab terhadap masyarakat, yaitu sebagai anggota
masyarakat.
4. Tanggung jawab terhadap profesi, yaitu mengembangkan profesi

• Contoh:

Jika ada kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh perawat dan pihak
keluarga pasien tidak terima karena kondisi pasien semakin parah maka,
perawat akan bertanggung jawab atas kesalahan atau kelalaiannya .
B. Contoh di Lapangan Tentang Implikasi Hukum dan Aspek Legal
Dokumentasi keperawatan

Di indonesia hukum dibagi dua, yakni hukum pidana dan hukum perdata.

1. Hukum pidana atau hukum publik adalah produk hukum yang mengatur
hubungan individu dengan pemerintah, yang menggambarkan kekuasaan
pemerintah yang berwenang (pemerintah terlibat langsung didalamnya).
Contoh Tuntutan Pidana

Tuntutan pidana tentang pemerkosaan. Catatan perawat pada

pemeriksaan dalam alat kelamin (genetalia) dapat diajukan sebagai bukti
dalam persidangan.

2. Hukum perdata atau hukum sipil adalah produk hukum yang mengatur
hubungan antar manusia. Misalnya: kontrak, pemilikan harta, praktik
keperawatan, pengobatan dll.

Contoh Tuntutan Perdata 

Seorang wanita menderita luka bakar serius karena ledakan

kompor di rumahnya kemudian menggugat pabrik kompor. Catatan di
ruang gawat darurat tentang luka bakar tersebut diakui sebagai bukti
selama persidangan yang memberikan kesaksian tentang luas atau
derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan luka bakar.
Sumber hukum utama:
a. Konstitusi
b. Badan legislatif
c. Sistem peradilan (yudikatif)
d. Peraturan administratif

Peraturan perundang-undangan di bidang keperawatan:

Untuk melindungi masyarakat dan perawat dalam praktik
keperawatan, perlu disusun peraturan perundang-undangan keperawatan
 sebagai aspek legal dari profesi keperawatan. Perundang-undangan yang
mengatur praktik keperawatan disebut undang-undang atau peraturan
praktik keperawatan. Bentuk perundang-undangan tersebut diatur sesuai
dengan kebutuhan dan jenjang peraturan perundang-undangan.

Jenjang peraturan perundang-undangan, yaitu sebagai berikut:

1. UUD
2. UU
3. Peraturan pengganti undang-undang (PERPU)
4. Peraturan pemerntah (PP)
5. Keputusan presiden (Keppres)
6. Keputusan menteri (Kepmen)

Pelanggaran yang sering terjadi dalam perawatan adalah sebagai berikut:

1. Pelanggaran
Perlakuan seseorang yang dapat merugikan orang lain berupa harta atau
milik lainnya secara disengaja atau pun tidak disengaja. Jika ada tuntutan
hukum, biasanya diselesaikan secara perdata dengan mengganti kerugian
tersebut.
Contoh: menghilangkan barang titipan klien atau merugikan nama baik klien
2. Kejahatan
Suatu perlakuan merugikan orang lain, tetapi perbuatan tersebut dianggap
merugikan publik. Karena terlalu parah, kejahatan yang dianggap tindakan
perdata (tort) dapat digolongkan sebagai tindakan kriminal (tindakan pidana).
Tindak kriminal/pidana ini dapat dijatuhi hukum denda atau penjara atau
kedua-duanya.
Contoh:
Kecerobohan luar biasa yang menunjukkan bahwa pelaku tidak
mengindahkan sama sekali nyawa orang lain (korban). Kejahatan ini dapat
dikenakan tindak perdata maupun pidana
3. Kecerobohan dan praktik sesat
 Kecerobohan adalah suatu perbuatan yang tidak akan dilakukan oleh
seseorang yang bersikap hati-hati dalam situasi yang sama. Dengan kata
lain, perbuatan yang dilakukan di luar koridor standar keperawatan yang telah
ditetapkan dan dapat menimbulkan kerugian.
Contoh:
Sembarangan mengurus barang pribadi klien (pakaian, uang, kacamata
dll) sehingga rusak atau hilang
4. Pelanggaran penghinaan
Suatu perkataan atau tulisan yang tidak benar mengenai seseorang
sehingga orang tersebut merasa terhina atau dicemooh. Jika pernyataan
tersebut dalam bentuk lisan, disebut slander dan jika berbentuk tulisan
disebut libel.
Contoh:
a. Pernyataan palsu
b. Menuduh orang secara keliru
c. Memberi keterangan palsu kepada klien
5. Penahanan yang keliru
Penahanan klien tanpa alasan yang tepat atau pencegahan gerak
seseorang tanpa persetujuannya, misalnya menahan klien pulang dari rumah
sakit guna mendapat perawatan tambahan tanpa persetujuan klien yang
bersangkutan, kecuali jika klien tersebut mengalami gangguan jiwa atau
penyakit menular yang apabila dipulangkan dari rumah sakit akan
membahayakan masyarakat. Untuk itu rumah sakit mempunyai formulir
khusus yang ditandatangani klien/keluarga, yang menyatakan bahwa rumah
sakit yang bersangkutan tidak bertanggung jawab apabila klien cedera karena
meninggalkan rumah sakit tersebut.
6. Pelanggaran privasi
Tindakan mengekspose/memamerkan/menyampaikan seseorang (klien)
kepada publik, baik orangnya langsung, gambar ataupun rekaman, tanpa
persetujuan orang/klien yang bersangkutan, kecuali ekspose klien tersebut
memang diperlukan menurut prosedur perawatannya
Contoh:
Menyebar gosip atau memberi informasi klien kepada orang yang tidak
berhak memperoleh informasi itu.
7. Ancaman dan pemukulan
Ancaman (assault) adalah suatu percobaan/ancaman, melakukan kontak
badan dengan orang lain tanpa persetujuannya

8. Pemukulan (batter) adalah ancaman yang dilaksanakan]

Setiap orang diberi kebebasan dari kontak badan dengan orang lain,
kecuali jika ia telah menyatakan persetujuannya.
Contoh: jika klien dioperasi tanpa persetujuan yang
bersangkutan/keluarganya, dokter/rumah sakit tersebut dapat dituntut secara
hukum.
 BAB II

A. aspek etik dokumentasi keperawatan

Menurut Aziz (2002) Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada 3
(tiga) hal yang
perlu di perhatikan;
1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan. Artinya asuhan keperawatan
pasien
ditujukan untuk seluruh proses kehidupan dan keadaan. Perawatan sangat
kompleks
dan etis seperti bagaimana menimbulkan kepercayaan kepada pasien,
penentuan
kematian, instruksi resusitasi tidak perlu dilakukan termasuk obat-obat
pendukung dalam memberikan dukungan keluarga bagi pasien yang
menghadapi kematian.
Proses dokumentasi akan menjawab pertanyaan secara jelas. Informasi yang
akurat
akan membantu dalam pemecahan masalah yang membutuhkan
dokumentasi yang
objektif dalam situasi apapun.
2. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien). Hal ini dilakukan dalam praktik
keperawatan.
Pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan suatu jaminan
kerahasiaan dan
keakuran asuhan keperawatan. Perawat berperan penting dalam menjaga
kerahasiaan dan keamanan pencatatan kesehatan pasien. Dalam penyiapan
pencatatan harus berhati-hati karena kegiatan tersebut dijadikan jaminan
kepercayaan. Kegiatan tersebut anata lain mengeluarkan informasi data
pasien, nama
pasien, alamat, tanggal masuk dan data klinis.
3. Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan dalam
 melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam moral
perjanjian
adalah etik perizinan yang tidak langsung seperti pengambilan darah,
perizinan
langsung seperti pasien dengan kemauannya sendiri datang ke rumah sakit
dan perizinann yang perlu pemberitahuan seperti pasien perlu membuat
keputusan yang rasional sebelum menetukan keputusan, pasien perlu
tindakan harus diberikan penjelasan terlebih dahulu.

Sedangkan menurut Serri (2010), hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizinan
atau perjanjian yang sesuai dengan standar dokumentasi keperawatan adalah;
1. Surat perjanijian yang telah diterima harus diarsipkan pada tempat yang tepat
untuk
menghindari hal yang tidak diinginkan. Surat perjanjian harus mencantumkan
tanggal,
waktu, prosedur, tanda tangan yang lengkap dan jelas serta beberapa format
yang
memuat atau mencatat sejumlah adanya alergi sesuai dengan keadaan
pasien pada
saat itu.
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan maka fakta harus diarsipkan dan
dicatat oleh
dokter dan perawat serta harus ada sksi lain. Dapat juga berupa rekaman.
3. Catatan perkembangan pasien harus memuat pernyataan tentang penjelasan
yang
telah diberikan, termasuk media apa yang digunakan, tanggal dan waktu surat
perjanjian tersebut ditandatangani.

B. CONTOH DI LAPANGAN TENTANG ASPEK ETIK DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

1. Menjaga privasi klien

Saat seorang perawat melakukan pencatatan dokumentasi tentang pasien
,maka orang lain tidak boleh mengetahui tentang apa yang sedang dialami
 oleh klien. Misalnya Ny. N menderita penyakit HIV,yang kita ketaui
penyakit Hiv merupakan penyakit menular, maka kita dilarang untuk
menyebarluaskan penyakit yang diderita Ny. N kepada khalayak
ramai,kecuali keluarga dan tim medis lainnya.

2. Adanya perjanjian
Saat seoarang perawat ingin mengambil sempel miasal ingin mengambil
sempel darah dari seorang pasien,maka perawat harus meminta izin dari
pasien boleh tidaknya perawat mengambil sempel darah dari pasien.

3. Tanggung jawab
Yang dimaksud tanggung jawab adalah,sebagai seorang perawat sudah
menjadi tanggung jawab kita memastikan bahwa pasien akan
mendapatkan asuhan keperawatan yang terbaik.
 BAB III

A. manajemen resiko pendokumentasian keperawatan

 Manajemen resiko adalah sistem yang menjamin pelayanan keperawatan
yang tepat dan berusaha mengenai potensial bahaya dan menghilangkannya
sebelum terjadi (Guido, 2006).
 Tujuan manajemen resiko adalah untuk mengidentifikasikan resiko,
mengendalikan kejadian-kejadian , mencegah kerusakan dan mengendalikan
liabilitas (huber 2000).
 Langkah-langkah dalam manajemen resiko adalah mengenali resiko yang
mungkin, menganalisisnya, melakukan tindakan untuk mengurangi resiko
tersebut dan mengevaluasi langkah yang telah diambil.
 Salah satu alat yang digunakan dalam manajemen resiko adalah laporan
insiden atau laporan kejadian.
 Laporan kejadian memberikan data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam
upaya menjelaskan penyimpangan dari standar pelayanan, memperbaiki
tindakan yang diperlukan untuk mencegah rekurensi, dan untuk
mengingatkan manajemn resiko terhadap situasi yang berpotensi menjadi
tuntutan.

B. Contoh di Lapangan Tentang Manajemen Resiko Pendokumentasian

Keperawatan
1. Contoh dari kejadian adalah klien atau pengunjung terjatuh atau cedera;
gagal mengikuti perintah dokter atau penyelenggara pelayanan
kesehatan; keluhan dari klien, keluarga, dokter atau penyelenggara
pelayanan kesehatan atau departemen rumah sakit lain; kesalahan teknik
atau prosedural; dan malfungsi alat atau produk.
2. Kejadian yang menyebabkan pasien menjadi parah karena sulit nya di beri
informasi yang tidak dipahami oleh klien. Sehingga klien tersebut
 penyakitnya semakin berbahaya. Dalam kasus ini, perawat tidak salah,
klien yang sulit untuk mengikuti arahan yang diberikan.

BAB IV

A. Simpulan
Aspek legal keperawatan  adalah suatu aturan keperawatan  dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan
tanggung jawabnya pada berbagai tatanan pelayanan, termasuk hak dan
kewajibannya. Aspek legal keperawatan meliputi kewenangan
berkaitan  dengan izin melaksanakan praktik profesi, sehingga tidak
terlepas dari Undang-Undang dan Peraturan tentang praktek
Keperawatan. Fungsi hukum dari aspek legal dalam praktik
keperawatan merupakan suatu pedoman atau kerangka dalam
menjalankan praktik keperawatan. Dengan hukum tersebut, perawat dapat
menentukan batas – batas kewenangan serta hak dan tanggung jawab
sebagai perawat.
Tanggung jawab (responsibilitas) adalah eksekusi terhadap tugas-
tugas yang berhubungandengan peran tertentu dari perawat. Tanggung
gugat (akuntabilitas) adalah mempertanggungjawabkan perilaku dan hasil
± hasilnya termasuk dlam lingkup peran profesional seseorang
sebagaimana tercermin dalam laporan pendidik secara tertulis tentang
perilaku tersebut dan hasil ± hasilnya. Terhadap dirinya sendiri, pasien,
profesi, sesama karyawan dan masyarakat. Perawat memiliki tanggung
jawab dan tanggung gugat kepada pasien, sehingga aspek legal
keperawatan sebagai pedoman perawat perlu dijalankan dengan sebaik-
baiknya.

RISKA = Aspek legal keperawatan adalah aspek peraturan perawatan

dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan
 tanggung jawabnya pada berbagai tatanan pelayanan, termasuk hak dan
kewajibannya yang di atur dalam undang-undang keperawatan.
Legal adalah sesuatu yang di anggap sah oleh hukum dan
undang-undang (Kamus Besar Bahasa Indonesia)
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, di dasarkan pada
ilmu dan kiat keperawatan di tujukan pada individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses
kehidupan manusia.
Perawat sebagai profesi dan bagian integral dari pelayanan
kesehatan tidak saja membutuhkan kesabaran. Kemampuannya untuk ikut
mengatasi masalah masalah kesehatan tentu harus juga bisa di andalkan.

DAFTAR ISI

 https://www.scribd.com/doc/76219332/Prinsip-Legal-Etik-Dalam-Praktik-
Keperawatan
 https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/aspek-legal-serta-
manajemen-resiko-dalam-pendokumentasian-keperawatan/
 https://www.slideshare.net/AmaliaSenja1/aspek-legal-pendokumentasian-
keperawatan