Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 7 (K1)


NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIIAN : MENARIK DIRI


(MEMBANTU PASIEN MENGIDENTIFIKASIKAN KEUNTUNGAN BERHUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
DAN KERUGIAN MENARIK DIRI)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c.Topik. 2
B. FASE KERJA
1. Menkaji pengetahuan pasien tentang keuntungan berhubungan 18
dengan orang lain dan kerugian bila menarik diri
2. Mendiskusikan bersama pasien tentang keuntungan berhubungan 17
dengan orang lain dan kerugian bila menarik diri
3. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 2
b. Data Obyektif. 2
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan teknik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No. 24 Telp. 024-351 1351, 358 1963 Semarang 50131

NOMOR : ………………………………….. SET : Jiwa 7 (K2)


NAMA : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..
INSTITUSI : …………………………………… OBSERVER : ………………………………………
STASE :…………………………………….. TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIIAN : MENARIK DIRI


(MEMBANTU PASIEN BERKENALAN SECARA BERTAHAP:PASIEN-PRAWAT-PASIEN LAIN )
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI (20%)
1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan :
a. Memberikan salam. 2
b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. 2
c. Memanggil nama panggilan yang disukai. 2
d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2
2. Melakukan evaluasi dan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 2
b. Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 4
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c.Topik. 2
B. FASE KERJA (45%)
1. Menkaji kemampuan pasien membina hubungan dengan orang lain 15
2. Mendorong dan membantu pasien untuk berhubungan dengan 20
orang lain secara bertahap (pasien-perawat-pasien lain)
3. Memberikan reinforcement positif 10
C. FASE TERMINASI (15%)
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 2
b. Data Obyektif. 2
2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI (10%)
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan teknik komunikasi yang tepat 5
JUMLAH 100