SYAIR PERSALINAN

PADA NY. N DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Maternitas

DI SUSUN OLEH :

ERWIN ARI PAHARGYO

NIM: 62019040176

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2019
Nama Mahasiswa : Erwin Ari Pahargyo NIM : 62019040176

Tempat Praktek : Ruang VK Tanggal : 19 Februari 2020

1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 27 th
Alamat : Godong RT 05 RW 03, Kec. Godong
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Status Obsetri : G: 1 P: 0 A: 0

Penanggung jawab :

Nama : Tn. K
Hubungan dengan klien : Suami
Pekerjaan : swasta
Alamat : Godong RT 05 RW 03, Kec. Godong
2. Pengkajian (Data Fokus Lengkap )
a. Data Subyektif : Pasien merasakan perut mulai kenceng – kenceng dan teratur
mulai dirasakan tanggal 19 Februari 2020 pukul 14.00 WIB
b. Data Obyektif :
 Kesadaran Compos mentis, GCS (E4 M6 V5), TD 110/ 70 mmHg, suhu
36°C, HR 80x/m, RR 22x/m, SpO2 99%,
 Kontraksi 3x 10 menit, lamanya 40 detik, adekuat,
 DJJ 140 x/m,
 Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xifoideus,
 Palpasi
TFU dalam centimeter 30 cm.
Leopold I : Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II: Bagian kanan teraba memanjang dan ada tahanan (punggung)
 Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III: Bagian bawah teraba bulat keras (kepala)
Leopold IV: Bagian bawah sudah masuk PAP (divergen)
 Pemeriksaan dalam : VT pertama kali pada 19 Februari 2020 pukul 18.00
pembukaan 6 cm longgar dengan presentasi kepala dengan kondisi
amnion utuh, bagian bawah kepala turun.

KALA PERSALINAN

KALA I :
1. Mulai persalinan : 19 Februari 2020
2. Tanda dan gejala : keluar lendir , mulai mules dan kenceng-kenceng
3. Tanda-tanda vital : TD 110/ 70 mmHg, suhu 36°C, HR 80x/m, RR 22x/m, SpO2 99%,
4. Lama kala I: 5 jam
5. Keadaan psikososial: Ny. N tampak cemas dan merasa kesakitan ketika ada kontraksi
6. Tindakan :
a) Anjurkan tekhnik relaksasi, napas dalam
b) Berikan posisi yang nyaman
c) Beri dukungan pada klien
d) Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan
e) Observasi klien
7. Pengobatan : tidak ada

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ

19/ 02/ 2020
j.18.00 Adekuat 140x/menit
18.10 Adekuat 135x/menit
18.30 Adekuat 146x/menit
19.00

KALA II :
1. Kala II mulai : tanggal 19 Februari 2020 jam 19.00 WIB
2. Lama kala II : 30 menit
3. Tanda dan gejala
a) Dorongan untuk mengejan
b) Tekanan meningkat pada rectum dan vagina
c) Pembukaan lengkap
d) Cairan ketuban pecah
e) Perineum menonjol
f) Vulva membuka
4. Jelaskan upaya mengejan : tarik napas panjang kemudian dihembuskan pelan-pelan,
meneran pandangan mata keperut.meneran di lakukan ketika pembukaan sudah
lengkap serta ibu mempunyai keinginan untuk meneran dan memiliki kontraksi yang
kuat
5. Keadaan psikososial : Ny. N cemas, malu, tetapi meneran sesuai anjuran, setelah bayi
lahir Ny. N tampak senang dan lega.
6. Tindakan :

a . Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya

b . Pantau adanya aktivitas uterus pada setiap kontraksi
c . Berikan informasi dan dukungan b.d kemajuan persalinan
d. Anjurkan klien untuk upaya meneran
e. Pantau penonjolan pariental dan letal,pembukaan muara vagina
f. Bantu klien untuk memiliki posisi optimal untuk meneran

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 19.30 WIB, jenis kelamin Perempuan.
2. Nilai APGAR :

APGAR SCORE 1 menit 5 menit 10 menit

Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Tonus Otot 2 2 2
Rangsang 1 2 2
Warna 1 1 2
Total 8 9 10

Keterangan : bayi langsung menangis

3. Perineum : laserasi perineum derajat 1
4. Bonding ibu dan bayi : positif
5. Bayi langsung diberikan pada Ny. N
6. Tanda-tanda vital : TD :120/85 N: 88x/menit S : 370C P: 22x/menit

MAK (Manajemen Aktif Kala III)

Setelah bayi lahir, ibu diberikan Oksitosin 10 unit IM.

KALA III
1. Tanda dan gejala :
a) TFU teraba setinggi pusat
b) Perut keras
c) Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir
2. Plasenta lahir jam : 19.35 WIB
3. Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infark, tidak hematome.
4. Karakteristik plasenta : bentuk bulat, ukuran 15cm x 16cm x 2 cm, panjang tali pusat
58cm
5. Perdarahan : kurang lebih 150ml
6. Peregangan tali pusat terkendali : ya
7. Massase fundus uteri : ya
8. Keadaan psikososial : Ny.N merasa senang bayinya lahir dengan selamat.
9. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
10. Tindakan : membersihkan semua area persalinan Ny. N
11. Pengobatan : tidak ada
KALA IV
1. Mulai jam : 19.50 WIB
2. Keadaan uterus : baik
3. Perdarahan : normal
4. Bonding ibu dan bayi : bayi sudah dalam dekapan ibu, setelah itu bayi di bawa ke
ruangan cempaka
5. Tindakan
a) Memeriksa kontraksi uterus
b) Melakukan pengawasan kala IV tiap 15 menit

SYAIR OBSTETRI
Tanggal/Jam Keterangan
19-02-2020 S:
19.00 § Mules-mules bertambah sering
§ Klien ingin meneran
O:
§  Status generalis : dalam batas normal
§  Status obstetric : tfu 30 cm , PUKA
presentasi kepala, djj 140 x/mnt, kuat, teratur,
TBJ 2945 gr
§  His 2-3x/10”50” kuat
§  PD: pembukaan lengkap, potsio tidak
teraba, ketuban + , kepala H III/IV, uuk
kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir ,
blood slym (+)
A:
§  Ibu partus kala II G1 P0 A0
§  Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P:
§  Pecahkan ketuban
§  Pimpin meneran
19-02-2020 Ketuban dipecahkan
19.05 Warna jernih jumlah 500 cc, congkop bau
amis
19-02-2020 Pimpin meneran
19.05 Ibu dipimpin meneran sesuai dengan
datangnya his. Kepala turun menurut jalan
lahir, sehingga tampak divulva
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan,
jarak kepala-perineum minimal (dilakukan
episiotomy medio lateral sesuai indikasi )
Kepala mengadakan deflaksi maksimal
Berturut-turut lahir : uub , dahi, mulut, dagu
dan seluruh kepala. Kepala mengadakan paksi
luar
 Dengan pegangan biparietal dan tarikan
kebawah dan keatas lahir bahu depan dan
belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan,
belakang, bokong dan seluruh kaki
19-02-2020 Lahir laki- laki
19.30 Berat 2900 gr PB 49 cm, A/S 8/ 9/10
Lahir plasenta :
§ Spontan,lengkap
§ Berat 500 gr diameter 15cm tebal 2cm
§ Panjang tali pusat 56 cm
§ Insersio - cm
§ Robekan tidak ada
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai
indikasi )
Kemudian dilakukan perineografi dengan
beberapa simpul cat-gut