MODEL S-PPK-3

PILBUP 2013
KAB.BONDOWOSO

SURAT PERNYATAAN

MEMPUNYAI INTEGRITAS,
PRIBADI YANG KUAT, JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ...................................................................................................
Pekerjaan /Jabatan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mempunyai integritas, pribadi yang kuat,
jujur dan adil sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan apabila saya
tidak memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.

……………………… , …………….............. 2012

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………………)