PELATIHAN MENUJU AKREDITAS

TAHUN 2020

Proses Akreditasi
1. Persiapan
 Penilaian mandiri ( SELF ASSESMENT )
 Bimbingan
 Workshop
 BAB SKP
 BAB PPI
 BAB MPO
 BAB MFK / K3
2. Survei
 Survei Simulasi
 Survei Akreditas
3. Pasca Akreditas
 Survei verifikator oleh KARS

Pokja ( BAB ) untuk Dasar (PATD ) hanya di peruntukkan RS yang belum sama sekali Akreditas
 BAB TKRS
 BAB PROGNAS
 BAB HPK
 BAB SKP

APA arti dari R D O W ?

1. R : Regulasi, didalam regulasi terdiri dari pedoman/panduan,
 Pedoman digunakan disaat BAB ( POKJA ) tersebut memiliki unsur kebijakan yang harus
di jelaskan secara garis besar.
 Panduan di gunakan di saat BAB ( POKJA ) tersebut memiliki unsur kebijakan tetapi lebih
kearah kegiatan.
2. D : Dokumentasi, menjelaskan bukti dari hasil dari kebijakan berupa form,atau SOP yang di
lakukan setiap kegiatan (di centang )
3. O : Obseravsi, menjelaskan tentang pemantaun secara langsung oleh pihak KARS (surveyor)
mengenai terlaksana atau tidaknya suatu program (sop ) di dalam kebijakan tersebut
4. W : wawancara, menjelaskan tentang pihak KARS ( surveyor) menanyakan langsung kepada
direktur/ Pihak kepala ruangan mengenai pengetahuan terkait SOP.
5. Dokumen SOP terpisah ( adanya SOP Arsip management dan SOP terleteak di ruang masing-
masing ).
Teknik dalam mengerjakan BAB ( POKJA )

SEMIA
1. S : Baca Standar
2. E : Melihat Elemen penilaian
3. M : Memahami Maksud dan Tujuan
4. I : memiliki Instrumen ( SOP )
5. A : menyiapkan Acuan ( berdasarkan Permenkes )

Persiapan Akreditas
1. Komitmen dari pihak pemilik RS
2. Adanya Tim POKJA / BAB akreditasi ( harus ada bukti SK pembentukan Tim Akreditas )
3. Perubahan Paradigma ( Ex : POKJA menjadi BAB )

Syarat Akreditasi pada Rumah Sakit

1. RS berlokasi di wilayah Indonesia
2. Izin Operasional yang berlaku
3. Direktur Rumah Sakit ( Dokter / Dokter Gigi S2 / Dokter spesialis )
4. RS beroprasi penuh dengan menyediakan pelayanan RANAP, POLI ( RAWAT JALAN ), UGD
5. RS memiliki Izin instalasi Pengelolanan Limbah Cair
6. RS memiliki Izin pengolahan Limbah
7. Karyawan RS meiliki STR / SIP yang berlaku
8. RS bersedia meningkatkan mutu pelayanan

Langkah – langkah yang harus di lakukan RS

1. Pahami standar Akreditas RS ( menurut SNARS Edisi 1.1 )
2. Bentuk tim pokja /bab Akreditasi, Anggota tim jangan eksklusif tetapi sesuai tupoksi sehari- hari
3. Dorong komitmen pemilik RS, pemilik membantu penyelenggaraan anggaran
4. Dorong komitmen para pemimpin
5. Dorong komitmen para staff klinis
6. Melakukan Edukasi dan Sosialisasi secara terus menerus
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
 TKRS merupakan salah satu BAB/POKJA yang penting, TKRS banyak yang membuat tidak
lulus akreditas.
 TKRS menyangkut kesetiap POKJA
 Direktur operasional lebih baik lulusan Magister, jika tidak nilai dibawah 100
 Manajemen SDM, MUTU, dan KONTRAK harus menyusun kepala bidan atau divisi
 Kepala departemen menyusun Manajemen PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN
INDIKATOR MUTU
 para pimpinan adalah para kepala bidang

didalam struktur rumah sakit harus ada BAB PMKP

 yang berperan dalam melaksanakan TKRS

 PEMILIK (standar 1, 1.1, 1.2, dan 1,3)
 DIREKSI (standar 2)
 KEPALA BIDAN (standar 3, 3.1 dan 3.2)

 Untuk komite etik, Budaya keselamatan pasien harus dibuat direktur dewan pengawas PLTUD untuk
PT
 By laws terdiri 2, yaitu
 Internal, peraturan
 Covorate harus ada struktru organisasi pemilik di corvorate
 Harap menunjukan proses pembuatan by laws/ dokumentasi
 Rumah sakit wajib membuat pedoman tata naskah
 Direktur rumah sakit wajib menyusun RENSTRA DAN RK
 Direktur operasional harus memiliki 9 sertifikat
 Adanya kumpulan buku undang – undang dasar dan permenkes
 Daftar perizinan harus 1 buku
 Harus tersedianya PONEK di rumah sakit, didalam PONEK tersebut memiliki tim yang terdari ;
 Dokter kandungan
 Dokter anak
 Dokter umum
 Perawat
 Bidan

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Standar 1

Rumah sakit bertanggung jawab mendukung hak pasien dan keluarga.

EP 1 (Regulasi hak dan kewajiaban pasien serta keluarga)

EP 2 (wawancara guna memahami hak dan kewajiban pasien serta keluarga)

EP 3 (Wawancara guna agar rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien serta keluarga;
melibatkan semua staf RS)

EP 4 (semua staf memperoleh edukasi dan memahami hak2 dan kewajiban pasien serta keluarga; dalam
bukti pelaksanaan pelatihan berupa undangan,materi, notulen)

Standar 1.1

EP 1 IDENTIFIKASI AGAMA, KEYAKINAN, DAN NILAI2 PRIBADI PASIEN

Dalam bukti tertulis tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai2 (buat FORM tentang pelayanan
kerohanian/ buku pelayanan kerohanian BILA DIPERLUKAN), Rumah sakit Membuat MOU dengan
Kemenag,

STANDAR 1.2 PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

EP 1 Membuat panduan permintaan privasi

EP 2- 5 Membuat general consent

EP 6 observasi komunikasi berupa pemberian ruang bersekat

STANDAR 1.3 PASIEN DATANG DENGAN TIDAK DI DAMPINGI DENGAN KELUARGA

Membuat kebijakan tentang penyimpanan barang berharga milik pasien yang datang tidak didampingi
keluarga

EP 1 Membuat Panduan/SOP terkait penyimpanan barang berharga

EP 2 Membuat general consent, serta form penitipan barang (security) untuk pasien yang tidak sadarkan
diri

STANDAR 1.4 PASIEN YANG BERESIKO TINGGI (ANAK, GANGGUAN MENTAL DAN
LANSIA)

Pasien yang beresiko tinggi di letakan posisinya di ruang yang berdekatan dengan nurse station

EP 1 membuat panduang terkait pasien yang beresiko tinggi

EP 2 meletakkan CCTV diarea yang terlihat (MKF 4)

EP 3 Bukti penempatan pasien dekat dengan nurse station

STANDAR 2 HAK HAK PASIEN ke 5

EP 1 membuat panduan permintaan mendorong second opinion

EP 2 bukti pelatihan komunikasi efektif (sertifikat)

STANDAR 2.1 EDUKASI TERINTEGRASI

Ada bukti pemberian edukasi terintegrasi di dokumen rekam medis pasien (berupa general consent, form
infomconsent)

EP 1 harus membuat form informed consent dan edukasi terintegrasi

STANDAR 2.2

EP 1 SKP & RKK ada di unit pelayanan perawat/dokter yang menangani pasien

EP 3 peragaan cara perkenalan diri

STANDAR 2.3

EP 1 berupa form penolakan, form pulang APS, dan form edukasi terintegrasi

EP 2 informent consent dan informend refusal

EP 4 ringkasan pasien pulang

STANDAR 2.4 DO NOT RESUS (DNR)

Membuat kebijakan berupa form yang di lampirkan dalam rekam medis

STANDAR 2.5 HAK KE 7 PAP

EP 2 MEMBUAT FORM UNTUK PAP

STANDAR 3.6 PELAYANAN UNI (END OF LIFE)

EP 2 membuat form assessment terminal state (untuk pasien mati batang otak) oleh dokter anastesi/
spesialis

STANDAR 3 HAK KE 9

Proses penindak lanjutan keluhan

EP 1 membuat panduan complain (membuat tim handling complaining)

EP 3 membuat buku pelaksanaan complain (dilaksanakan oleh tim HC oleh humas)

EP 4 penyelesaian complain, keluarga dilibatkan, daftar hadir, berita acara, tanda tangan kedua belah
pihak
STANDAR 5 GENERAL CONSENT

EP 1 Panduan general consent

EP 2 membuat form general consent

EP 3 dalam rekam medis oleh keluarga pasien (tanda tangan)

STANDAR 5.1 INFORMEND CONSENT

Ditulis DPJP dan di bantu oleh staf klinis

EP 1 panduan informen consent

EP 2 Tersimpan dalam rekam medis untuk tindakan kedokteran yang beresiko tinggi

STANDAR 5.2

EP 1 PANDUAN informend consent

EP 2 BUKTI TERISI FORM

EP 3 TERSIMPAN DALAM RM
STANDAR KESELAMATAN PASIEN

SKP 1 Identitas/Identifikasi Pasien

 Berdasarkan SNARS Identitas pasien teridri

- Nama dalam e-ktp
- TTL
- No. RM
- NIK
 Gelang identitas
 SPO Identifikasi Pasien

EP 1. Buat panduan

EP 2. Barcode identifikasi

EP 3. Identifikasi sebelum tindakan (observasi) dan implementasikan

SKP 2 Komunikasi Efektif

 Pedoman Komunikasi efektif

- TULBUKAN terapkan
- Buat standarisasi PPA bagi yang tahu
- Hand over ada form (buku laporan)

EP. 2 Bukti pelatihan komunikasi efektif dari non klinis – klinis (yang kontak langsung dengan pasien)

Standar 2.1

Nilai kritis (laboratorium) & unit lain (pelaporan langsung)

EP. 1 – Penetapan SK Kebijakan RS (Nilai kritis Lab)

EP 1 Bukti CPPT

SKP 2

EP 1.TTD yang memberidan menerima instruksi (form)

EP 2 Form yang terisi TTD

EP.3 Tiap kali handover di evaluasi

SKP 3 Obat-obatan

EP. 1 Buat panduan obat yang diwaspadai

EP 2 Ada jarak, dan beri stiker

EP 3 Obat high alert diberi label

- H. Alert ( kuning dasar merah)

- Konsentrat (hitam dasar hijau)

SKP 3.1

EP 1 Elektronik pekat lebih baik disingkarkan dari unit pelayanan

SKP 4 Sign In, Time Out, Sign Out

Pendandaan daerah operasi

- Penandaan cito (dalam kamar operasi)

- Menggunakan skin pen (pemanen)
- Tanda konsisten
- Marking side oleh dokter

EP. 2 SPO marking side

SKP 4.1 Surgical Cheklist untuk Rawat Inap, Ambulatory S.C Safety untuk Rawat Jalan (lebih sederhana
dari SC)

EP 1 buat panduan

EP 2 Form terisi lengkap

SKP 5 Cuci tangan

EP. 1 Panduan Hand Hygiene oleh PPA

EP 2 Program PPI

EP 3 Bukti audit PPI, bukti fasilitas cuci tangan (1 tempat, 1 hand rub di kamar pasien)

EP 4 Staff RS Wawancara
EP 5 Peragaan cuci tangan (klasifikasikan area yang sering cuci tangan)

SKP 6 Resiko Jatuh (Hupty Dumpty, More Scale,

EP 1 Panduan pencegahan / Resiko jatuh

EP 2 dalam RM assesmen awal resiko jatuh form terisi

EP 3 Re-assesmen oleh DPJP

Pertanyaan dan jawaban dari narasumber terkait HKP dan SKP

- HPK : Menyiapkan loker penjagaan harta benda milik pasien

- SKP : Pelaporan Komunikasi Efektif. Menerima min <30 menit untuk hasil nilai kritis tdk boleh
WA. 15 menit tidak ada respon telpon dr jaga

- SKP : Identifikasi pasien harus 4

1) Handover

2) SBAR : Metode pelaporan

3) SOAP dalam CPPT : bukti pelaksaan

4) Tulbakon : implementasi