Anda di halaman 1dari 9

PELATIHAN MENUJU AKREDITASI

TAHUN 2020

Proses Akreditasi
1. Persiapan
 Penilaian mandiri ( SELF ASSESMENT )
 Bimbingan
 Workshop
 BAB SKP
 BAB PPI
 BAB MPO
 BAB MFK / K3
2. Survei
 Survei Simulasi
 Survei Akreditasi
3. Pasca Akreditas
 Survei verifikator oleh KARS

Pokja ( BAB ) untuk Dasar (PATD ) hanya di peruntukkan RS yang belum sama sekali Akreditasi
 BAB TKRS
 BAB PROGNAS
 BAB HPK
 BAB SKP

APA artidari R D O W ?
1. R : Regulasi, di dalam regulasi terdiri dari pedoman/panduan,
 Pedoman digunakan saat BAB ( POKJA ) tersebut memiliki unsure kebijakan yang harus
dijelaskan secara garis besar.
 Panduan di gunakan di saat BAB ( POKJA ) tersebut memiliki unsure kebijakan tetapi
lebih ke arah kegiatan.
2. D : Dokumentasi, menjelaskanbuktidarihasildarikebijakanberupaform,atau SOP yang di
lakukansetiapkegiatan (di centang )
3. O : Obseravsi, menjelaskantentangpemantaunsecaralangsungolehpihak KARS (surveyor)
mengenaiterlaksanaatautidaknyasuatu program (sop ) di dalamkebijakantersebut
4. W : wawancara, menjelaskantentangpihak KARS ( surveyor) menanyakanlangsungkepada
direktur/ PihakkepalaruanganmengenaipengetahuanterkaitSOP.
5. Dokumen SOP terpisah( adanya SOP Arsip management dan SOP terleteak di ruangmasing-
masing ).
Teknikdalammengerjakan BAB ( POKJA )

SEMIA
1. S : Baca Standar
2. E : MelihatElemenpenilaian
3. M : MemahamiMaksuddanTujuan
4. I : memilikiInstrumen ( SOP )
5. A : menyiapkanAcuan( berdasarkanPermenkes )

PersiapanAkreditas
1. Komitmendaripihakpemilik RS
2. Adanya Tim POKJA / BAB akreditasi ( harusadabukti SK pembentukan Tim Akreditas )
3. PerubahanParadigma ( Ex : POKJA menjadi BAB )

SyaratAkreditasipadaRumahSakit
1. RS berlokasi di wilayah Indonesia
2. IzinOperasional yang berlaku
3. DirekturRumahSakit ( Dokter / Dokter Gigi S2 / Dokterspesialis )
4. RS beroprasipenuhdenganmenyediakanpelayanan RANAP, POLI ( RAWAT JALAN ), UGD
5. RS memilikiIzininstalasiPengelolananLimbahCair
6. RS memilikiIzinpengolahanLimbah
7. Karyawan RS meiliki STR / SIP yang berlaku
8. RS bersediameningkatkanmutupelayanan

Langkah – langkah yang harus di lakukan RS


1. PahamistandarAkreditas RS ( menurut SNARS Edisi 1.1 )
2. Bentuktimpokja /babAkreditasi, Anggotatimjanganeksklusiftetapisesuaitupoksisehari- hari
3. Dorongkomitmenpemilik RS, pemilikmembantupenyelenggaraananggaran
4. Dorongkomitmenparapemimpin
5. Dorongkomitmenpara staff klinis
6. MelakukanEdukasidanSosialisasisecaraterusmenerus
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
 TKRS merupakansalahsatu BAB/POKJA yang penting, TKRS banyak yang
membuattidaklulusakreditas.
 TKRS menyangkutkesetiap POKJA
 Direkturoperasionallebihbaiklulusan Magister, jikatidaknilaidibawah 100
 Manajemen SDM, MUTU, dan KONTRAK harusmenyusunkepalabidanataudivisi
 KepaladepartemenmenyusunManajemen PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN
INDIKATOR MUTU
 parapimpinanadalahparakepalabidang

didalamstrukturrumahsakitharusada BAB PMKP

 yang berperandalammelaksanakan TKRS


 PEMILIK (standar 1, 1.1, 1.2, dan 1,3)
 DIREKSI (standar 2)
 KEPALA BIDAN (standar 3, 3.1 dan 3.2)

 Untukkomiteetik, Budayakeselamatanpasienharusdibuatdirekturdewanpengawas PLTUD untuk PT


 By laws terdiri 2, yaitu
 Internal, peraturan
 Covorateharusadastruktruorganisasipemilik di corvorate
 Harapmenunjukan proses pembuatan by laws/ dokumentasi
 Rumahsakitwajibmembuatpedomantatanaskah
 Direkturrumahsakitwajibmenyusun RENSTRA DAN RK
 Direkturoperasionalharusmemiliki 9 sertifikat
 Adanyakumpulanbukuundang – undangdasardanpermenkes
 Daftarperizinanharus 1 buku
 Harustersedianya PONEK di rumahsakit, didalam PONEK tersebutmemilikitim yang terdari ;
 Dokterkandungan
 Dokteranak
 Dokterumum
 Perawat
 Bidan

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Standar 1

Rumahsakitbertanggungjawabmendukunghakpasiendankeluarga.

EP 1 (Regulasihakdankewajiabanpasiensertakeluarga)

EP 2 (wawancaragunamemahamihakdankewajibanpasiensertakeluarga)

EP 3 (Wawancaraguna agar rumahsakitmenghormatihakdankewajibanpasiensertakeluarga;


melibatkansemuastaf RS)

EP 4 (semuastafmemperolehedukasidanmemahami hak2 dankewajibanpasiensertakeluarga;


dalambuktipelaksanaanpelatihanberupaundangan,materi, notulen)

Standar 1.1

EP 1 IDENTIFIKASI AGAMA, KEYAKINAN, DAN NILAI2 PRIBADI PASIEN

Dalambuktitertulistentangidentifikasi agama, keyakinandan nilai2 (buat FORM


tentangpelayanankerohanian/ bukupelayanankerohanianBILA DIPERLUKAN), RumahsakitMembuat
MOU denganKemenag,

STANDAR 1.2 PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

EP 1 Membuatpanduanpermintaanprivasi

EP 2- 5 Membuat general consent

EP 6 observasikomunikasiberupapemberianruangbersekat

STANDAR 1.3 PASIEN DATANG DENGAN TIDAK DI DAMPINGI DENGAN KELUARGA

Membuatkebijakantentangpenyimpananbarangberhargamilikpasien yang datangtidakdidampingikeluarga

EP 1 MembuatPanduan/SOP terkaitpenyimpananbarangberharga

EP 2 Membuat general consent, serta form penitipanbarang (security) untukpasien yang tidaksadarkandiri

STANDAR 1.4 PASIEN YANG BERESIKO TINGGI (ANAK, GANGGUAN MENTAL DAN
LANSIA)

Pasien yang beresikotinggi di letakanposisinya di ruang yang berdekatandengan nurse station

EP 1 membuatpanduangterkaitpasien yang beresikotinggi

EP 2 meletakkan CCTV diarea yang terlihat (MKF 4)


EP 3 Buktipenempatanpasiendekatdengan nurse station

STANDAR 2 HAK HAK PASIENke 5

EP 1 membuatpanduanpermintaanmendorong second opinion

EP 2buktipelatihankomunikasiefektif (sertifikat)

STANDAR 2.1 EDUKASI TERINTEGRASI

Ada buktipemberianedukasiterintegrasi di dokumenrekammedispasien (berupa general consent, form


infomconsent)

EP 1 harusmembuat form informed consent danedukasiterintegrasi

STANDAR 2.2

EP 1 SKP & RKK ada di unit pelayananperawat/dokter yang menanganipasien

EP 3 peragaancaraperkenalandiri

STANDAR 2.3

EP 1 berupa form penolakan, form pulang APS, dan form edukasiterintegrasi

EP 2 informent consent daninformend refusal

EP 4 ringkasanpasienpulang

STANDAR 2.4 DO NOT RESUS (DNR)

Membuatkebijakanberupa form yang di lampirkandalamrekammedis

STANDAR 2.5 HAK KE 7 PAP

EP 2 MEMBUAT FORM UNTUK PAP

STANDAR 3.6 PELAYANAN UNI (END OF LIFE)

EP 2 membuat form assessment terminal state (untukpasienmatibatangotak) olehdokteranastesi/ spesialis

STANDAR 3 HAK KE 9

Proses penindaklanjutankeluhan

EP 1 membuatpanduan complain (membuattim handling complaining)

EP 3 membuatbukupelaksanaan complain (dilaksanakanolehtim HC olehhumas)

EP 4 penyelesaian complain, keluargadilibatkan, daftarhadir, beritaacara, tandatangankeduabelahpihak

STANDAR 5 GENERAL CONSENT


EP 1 Panduan general consent

EP 2 membuat form general consent

EP 3 dalamrekammedisolehkeluargapasien (tandatangan)

STANDAR 5.1 INFORMEND CONSENT

Ditulis DPJP dan di bantuolehstafklinis

EP 1 panduaninformen consent

EP 2 Tersimpandalamrekammedisuntuktindakankedokteran yang beresikotinggi

STANDAR 5.2

EP 1 PANDUAN informend consent

EP 2 BUKTI TERISI FORM

EP 3 TERSIMPAN DALAM RM
STANDAR KESELAMATAN PASIEN

SKP 1 Identitas/Identifikasi Pasien

 Berdasarkan SNARS Identitas pasien teridri


- Nama dalam e-ktp
- TTL
- No. RM
- NIK
 Gelang identitas
 SPO Identifikasi Pasien

EP 1. Buat panduan

EP 2. Barcode identifikasi

EP 3. Identifikasi sebelum tindakan (observasi) dan implementasikan

SKP 2 Komunikasi Efektif

 Pedoman Komunikasi efektif


- TULBUKAN terapkan
- Buat standarisasi PPA bagi yang tahu
- Hand over ada form (buku laporan)

EP. 2 Bukti pelatihan komunikasi efektif dari non klinis – klinis (yang kontak langsung dengan pasien)

Standar 2.1

Nilai kritis (laboratorium) & unit lain (pelaporan langsung)

EP. 1 – Penetapan SK Kebijakan RS (Nilai kritis Lab)

EP 1 Bukti CPPT

SKP 2

EP 1.TTD yang memberidan menerima instruksi (form)

EP 2 Form yang terisi TTD

EP.3 Tiap kali handover di evaluasi


SKP 3 Obat-obatan

EP. 1 Buat panduan obat yang diwaspadai

EP 2 Ada jarak, dan beri stiker

EP 3 Obat high alert diberi label

- H. Alert ( kuning dasar merah)


- Konsentrat (hitam dasar hijau)

SKP 3.1

EP 1 Elektronik pekat lebih baik disingkarkan dari unit pelayanan

SKP 4 Sign In, Time Out, Sign Out

Pendandaan daerah operasi

- Penandaan cito (dalam kamar operasi)


- Menggunakan skin pen (pemanen)
- Tanda konsisten
- Marking side oleh dokter

EP. 2 SPO marking side

SKP 4.1 Surgical Cheklist untuk Rawat Inap, Ambulatory S.C Safety untuk Rawat Jalan (lebih sederhana
dari SC)

EP 1 buat panduan

EP 2 Form terisi lengkap

SKP 5 Cuci tangan

EP. 1 Panduan Hand Hygiene oleh PPA

EP 2 Program PPI

EP 3 Bukti audit PPI, bukti fasilitas cuci tangan (1 tempat, 1 hand rub di kamar pasien)

EP 4 Staff RS Wawancara

EP 5 Peragaan cuci tangan (klasifikasikan area yang sering cuci tangan)


SKP 6 Resiko Jatuh (Hupty Dumpty, More Scale,

EP 1 Panduan pencegahan / Resiko jatuh

EP 2 dalam RM assesmen awal resiko jatuh form terisi

EP 3 Re-assesmen oleh DPJP

Pertanyaan dan jawaban dari narasumber terkait HKP dan SKP

- HPK : Menyiapkan loker penjagaan harta benda milik pasien

- SKP : Pelaporan Komunikasi Efektif. Menerima min <30 menit untuk hasil nilai kritis tdk boleh
WA. 15 menit tidak ada respon telpon dr jaga

- SKP : Identifikasi pasien harus 4

1) Handover

2) SBAR : Metode pelaporan

3) SOAP dalam CPPT : bukti pelaksaan

4) Tulbakon : implementasi