Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA

SERAH TERIMA BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,  Pada hari ini selasa Tanggal 16 Desember 2019
Nama : Nesi Mayasari
Jabatan             : Plt.Ka Ruang Merak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama                :
Jabatan            : Rekam Medis
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

NO SENSUS PASIEN TAHUN JUMLAH


1 OKTOBER 2018 1
2 NOVEMBER 2018 1
3 JANUARI 2019 1
4 FEBRUARI 2019 1
5 MARET 2019 1
6 APRIL 2019 1
7 MEI 2019 1
8 JUNI 2019 1
9 JULI 2019 1
10 AGUSTUS 2019 1
11 SEPTEMBER 2019 1
12 OKTOBER 2019 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak,
adapun lembar sensus harian pasien tersebut dalam keadaan baik, sejak
penandatanganan berita acara ini, maka lembar sensus harian pasien tersebut, menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat dengan baik serta dipergunakan
untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

              Yang Menyerahkan :                                                   Yang Menerima :


               PIHAK PERTAMA                                                       PIHAK KEDUA

            ( Ns.Nesi Mayasari,Skep )                                     ( )