Surveior : dr. Tumpal Simatupang, Sp.

OG (K)
Hari/Tanggal : Rabu/22 Nopember 2017
Telusur : Lapangan
Unit : Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi Tindak lanjut

1 Loket informasi Petugas dapat menyampaikan
informasi dengan baik kepada
pasien
2 Lembar assesmen Sudah dilakukan dengan baik
awal pasien dan terisi lengkap
3 Tata laksana pasien Sudah dilaksanakan dengan
yang berkebituhan baik
khusus

Surveior : dr. Tumpal Simatupang, Sp.OG (K)

Hari/Tanggal : Rabu/22 Nopember 2017
Telusur : Lapangan
Unit : Laborat PK

No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi

1 Pelabelan reagen
2 SPO Pembuangan
Limbah Vacutainer
3 Dokumen maksud dan
Kegiatan APD
4 Letak APAR
5 Pita tanda AC
6 Grafik monitoring suhu
ruangan
7 Kalibrasi alat
8 Penatalaksanaan
pelayanan untuk pasien
Cito
9 Penatalaksanaan pasien
yang berkebutuhan
khusus (dengan kendala
bahasa)
Sudah ada pelabelan reagen dengan baik.
Warna :
Hijau : dengan expired date > 6 bulan
Kuning : dengan expired date 3-6 bulan
Merah : dengan expired date < 3 bulan
Sudah ada
Sudah ada foto bukti penggunaan APD
Sudah tidak terlalu tinggi
Sudah diberi pita tanda AC
Lokasi penempelan grafik monitoring
suhu ruangan udah baik, sudah mudah
dilihat
Sudah ada stiker yang menjelaskan
bahwa alat sudah terkalibrasi
Ada SPO untuk pasien Cito
RSUD menyediakan petugas penerjemah
dan bahasa isyarat. SPO ada.
Surveior : dr. Tumpal Simatupang, Sp.OG (K)
Hari/Tanggal : Rabu/22 Nopember 2017
Telusur : Lapangan
Unit : Radiologi

No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi

1 Kondisi APD APD sudah tersedia dan petugas
memahami pentingnya penggunaan APD
dan tau cara pemakaiannya
2 Kompetensi pegawai Ada sertifikat PPR untuk radiografer
3 Program Keamanan Ada
Radiasi
4 SPO ketepatan waktu Ada di SPO dan di panduan pelayanan
pelayanan radiologi juga
5 Program pengelolaan Ada
alat
6 Labeling Radiologi tidak ada reagen, adanya film
7 Tim Mutu Radiologi Ada
8 Tenaga dokter radiologi Belum ada, rencana pengajuan
konsultan
9 SK Pelayanan Ada
Radiologi Rujukan
10 Daftar nama dokter Ada
konsultan radiologi
12 Uraian tugas dokter dan Ada
staf radiologi

Surveior : dr. Tumpal Simatupang, Sp.OG (K)

Hari/Tanggal : Rabu/22 Nopember 2017
Telusur : Lapangan
Unit : Rawat Inap Mawar Merah Putih

No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi

1 Alur pasien masuk
2 Tata laksana transfer
pasien
Ada
Transfer pasien dari IGD diterima oleh
perawat rawat inap dan kemudian segera
mengantarnya ke ruangan yang sudah
ditentukan saat komunikasi dengan IGD.

Perawat penerima membuat SOAP,

3 KIE
4 Paduan pasien
berkebutuhan khusus
5 Kriteria pasien berisiko
6 Lokasi nurse station
7 SPO pasien
berkebutuhan khusus
kemudian lapor DPJP dengan
menyampaikan SBAR
Penjelasan KIE untuk pasien dan
keluarga dilakukan oleh perawat setelah
orientasi ruangan
Ada, disimpan di ruang administrasi
rawat inap MMP
Ada, tercatat dalam buku register pasien
yang berisiko
Lokasi nurse station dengan ruang admin
lebih baik lebih dekat
Ada
 No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi
8 SPO assesmen pasien Ada
risiko jatuh
9 SPO pasien tahap Ada, dilakukan 2 kali kajian untuk pasien
terminal dengan kondisi tahap terminal, yaitu :
1. Pengisian assesmen umum
2. Pengisian pasien tahap terminal
10 SPO pelayanan Suda ada, sebelumnya, pihak pasien dan
kerohanian keluarga dijelaskan terlebih dahulu
tentang kondisi pasien
11 Penatalaksanaan pasien - Dilakukan penilaia nyeri dengan
terminal comfort scale
- Dilakuakn KIE untuk pasien dan
keluarga yang kemudian pasien
dan keluarga memberi tanggapan
atas penjelasan yang diberikan
perawat atau dokter dalam KIE
tersebut

Surveior : dr. Tumpal Simatupang, Sp.OG (K)

Hari/Tanggal : Rabu/22 Nopember 2017
Telusur : Lapangan
Unit : Rawat Inap Teratai

No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi

1 Telaah status pasien
(sampel 1 status)
2 Pengisian lembar
asesmen
3 Petugas verifikator
Sudah lengkap
Dilakukan oleh Residen (PPDS) dengan
verifikasi dokter (DPJP)
Setiap rawat inap ada petugas verifikator

Surveior : dr. Tumpal Simatupang, Sp.OG (K)

Hari/Tanggal : Rabu/22 Nopember 2017
Telusur : Lapangan
Unit : Mobil Rescue

No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi

1 Check list pemeliharaan Ada
mobil
2 SPO mobil rescue Ada
Surveior : dr. Tumpal Simatupang, Sp.OG (K)
Hari/Tanggal : Rabu/22 Nopember 2017
Telusur : Lapangan
Unit : IPIT

No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi

1 Lembar KIE Sudah lengkap, ada tanda tangan pihak
keluarga dan ada ruangan khusus untuk
penjelasan KIE kepada keluarga pasien
2 SOP pemberian KIE Ada
3 Petugas dalam Petugas menguasai dalam memberikan
memberikan KIE penjelasan KIE
4 Panduan dan kebijakan Sudah ada
pemberian KIE
5 Kriteria - kriteria pasien Sudah ada dalam Peraturan Direktur
IPIT No.40 tahun 2017

Surveior : dr. Tumpal Simatupang, Sp.OG (K)

Hari/Tanggal : Rabu/22 Nopember 2017
Telusur : Lapangan
Unit : HD

No Kondisi Hasil Telusur Rekomendasi

1 Uraian tugas tenaga Sudah ada
medis dan staf admin
HD
2 Assesmen pasien Sudah dilakukan, ada
3 Lembar KIE Terisi lengkap
4 SPO penerimaan pasien Sudah ada
5 Lembar laporan Sudah ada
pekerjaan tiap shift