Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS DI RUANGAN OK

Pada Tn.A dengan diagnosa medik Hernia

Tanggal pengkajian : 26-02-2020

Tanggal operasi : 26-02-2020

Tempat praktek : RS AN NISA

A. Pre-operatif care
Pada pukul 07.00 WIB klien Tn.B dibawa dari ruangan perawatan dengan menggunakan
brangkar, identitas klien sebagai berikut:
1. Identitas
Nama :
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Perkerjaan : Karyawan
Alamat : Tangerang
Dx : Hernia
2. Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri dibagian selangkangan sejak 4 hari, terutama saat
mengangkat benda yang berat dan teraba ada benjolan
3. Riwayat penyakit sekarang :
Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
KU : Sedang
Tingkat kesadaran : CM
GCS : 15
TD : 130/80 mmHg
Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada
kemerahan. Kulit bersih, sawo matang, turgor kulit normal.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah selangkangan.

5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan hematologi
HB : 12 gr/dl
Leukosit : 12430
Trombosit : 200/ul

b. Pemeriksaan radiologi
USG abdomen :-
6. Persiapan Klien
a. Klien dipakaikan baju ok
b. Bulu pubis dan sekitarnya telah dicukur
c. Puasa (mulai dari jam 3 malam )
d. Hasil pemeriksaan lab
e. Hasil USG abdomen
f. Informconsent
g. Klien terpasang infus RL
7. Persiapan instrumen dan kamar operasi
a. Skapel
b. Pinset anatomis
c. Gunting jaringan
d. Gunting benang
e. Nal pudel
f. Klem
g. Koher
h. Hak
i. Stil deel
j. Pemegang desinfektan
k. Double hak
l. Dub klem
m. Gaun operasi
n. Duup besar : 2 buah
o. Polypropylen : 3/0
8. Pelaksanaan Operasi
a. Operator : dr. Aseanne Femelia R, SP.B
b. Asisten Perawat : Perawat Markus
c. Ahli anastesi : Perawat Imam
d. Jenis anastesi : Anastesi Spinal
e. Obat anastesi : Bupivacaine Spinal 5mg
9. Persiapan diruang penerimaan/pre operasi
Pada pukul 07.15 WIB. Klien berada diruang transit untuk menunggu dilakukan
tindakan operasi oleh tim operasi. Klien memakai baju operasi.

B. Intra operatif
Pada pukul klien 07.20 WIBdinakan ke meja operasi.
Pukul 07.30 WIB perawat anastesi menyiapkan obat, posisi klien untuk dilakukan
tindakan anastesi, melakukan injeksi lumbal (bupivacani spinal 5mg), melakukan injeksi
iv bolus (ondansentron 8mg).

1. Alat penunjang
a. Diatmi congulation : 1 buah
b. Oksimeter : 1 buah
c. Saction pump surgery : 1 buah
d. Monitor : 1 buah
e. Lampu operasi : 1 buah
f. Meja instrumen : 1 buah
g. Benang
h. Chromic : 1 buah
i. Plain : 1,2/0
j. Silk : 1,2/ 0,3/0

Pada pukul 07.30 WIB : Perawat anastesi menyiapkan obat, psisi klien untuk dilakukan
tindakan anastesi, melakukan injeksi lumbal (bupifakaene spinal 5 mg), melakukan injeksi
iv (ondan sentron 8mg).
Pada pukul 07.35 WIB operator dan asisten operasi mencuci tangan dengan menggunakan
antiseptik dengan teknik sterilisasi lalu dibilas engan alkohol 96% (scrubing), operator dan
asisten operasi memakai jas operasi (gauning), selanjutnya memakai sarung tanga steril
(gloving). Pada pukul 07.37 WIB asisten operasi mendisenfeksi daerah insisi dengan
betadine (sodium profiden) 10%. Dimana tubuh klien ditutup dengan kain steril yang
dimulai dari kaki, bagian kepala samping kanan dan kiri untuk membentuk batas tegas
operasi atau daerah insisi. Pada pukul 07.40 WIB insisi 1-5 cm dibagian selangkangan.
Selanjutnya insisi dibersihkan dan ditutup pake kasa steril yang sudah diberi betadine
10%, lalu diplester operator dan asisten melepas jazz operasi, mencuci tangan, perawat
instrumen mencuci alat” dan membersihkan kamar operasi.
Pukul : klien selesai operasi selanjutnya dibawa keruang RR.

C. POST OPERATIF CARE


Klien dipindahkan keruang rr pada pkul 07.45 WIB dengan kesadaran CM, klien
terpasang infuse R/L dengan 20 tetes, terpasang NRM 5 liter, hasil ttv yaitu:

1. TTV (post operasi)


TD : 140/90 mmHg
Nadi : 110 x/m
Suhu : 36,5
Pernafasan : 22 x/m

B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah


1 DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
1. Pasien mengeluh
kesakitan/ nyeri di Merusak jaringan sekitar
bagian luka post operasi
ulkus debridement hari
pertama dengan skala Terjadinya laserasi Pin Point
sedang (4-6).
Terjadi Edema
DO :
1. Klien terlihat kesakitan Pelepasan mediator nyeri
2. Klien tampak meringis (histamin, prostaglandin,
serotinin,dll)
3. Klien bersikap protektif
4. Frekuensi nadi Ditangkap reseptor nyeri
meningkat perifer
5. Td :140/90 N:110 S:
Impuls ke otak
36,5 RR:22
Persepsi nyeri

Nyeri Akut

2 DS : Perubahan status kesehatan Gangguan


1. Klien mengatakan tidak mobilitas
mau melakukan aktivitas
2. Klien mengatakan takut Cemas
bergerak.
3. Klien mengeluh nyeri Kurang informasi
diselangkangan kanan.
DO : Kurang pengetahuan
1. Klien tampak terbatas
saat bergerak
2. Rentang gerak (ROM)
menurun
3. Klien terlihat takut saat
bergerak

3 DO : Fraktur Resiko infeksi


1. Terdapat luka yang
terbuka debridement
Kerusakan Integritas
2. Terdapat destruksi
Jaringan
jaringan pada
ekstrimitas sinistra
3. Kerusaka integritas kulit
pada ekstremitas sisintra Kerusakan pertahanan perifer

Kontak dengan lingkungan


luar (terpapar kuman)

Resiko Infeksi
C. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka postoperasi)
2. Gangguan mobilitas berhubungan dengan nyeri
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (insisi post
pembedahan).

D. Intervensi Keperawatan

Waktu/ Diagnosis
No SLKI SIKI Paraf
Tanggal Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan Setelah Observasi :
1. Identifikasi
dengan agen dilakukan
lokasi,
pencederara fisik tindakan
karakteristik,
(prosedur operasi) keperawatan
durasi,
selama 2x24
frekuensi,
jam diharapkan
kualitas,
nyeri berkurang
intensitas nyeri
dengan kriteria
2. Identifikasi
hasil :
skala nyeri
DD: DD: Terapeutik :
1. Berikan teknik
1. Klien terlihat 1. Sakit
kesakitan menurun nonfarmakologi
2. Klien tampak 2. Klien tampak s untuk
meringis tenang
mengurangi
3. Klien bersikap 3. Klien tidak
protektif bersikap rasa nyeri
4. Frekuensi nadi protektif 2. Kontrol
meningkat 4. Frekuensi
lingkungan
5. Td :120/80 N:110 nadi normal
S: 36,5 RR:22 5. Td :120/80 yang
N:80x/m memperberat
S: 36,5 rasa nyeri
RR:20
Edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2 Gangguan mobilitas Setelah Observasi
1. Identifikasi
berhubungan dengan dilakukan
adanya nyeri
nyeri. tindakan atau keluha
DD: keperawatan fisik lainya
2. Identifikasi
1. Klien tampak selama 2x24 tolransi fisik
terbatas saat jam diharapkan melakukan
bergerak pergerakan
tidak ada
2. Rentang gerak 3. Monitor
gangguan frekuensi
(ROM) menurun
mobilitas jantung dan
3. Klien terlihat takut
tekanan darah
saat bergerak dengan kriteria sebelum
hasil : memulai
mobilisasi
DD: 4. Monitor codisi
1. Klien tampak umum selama
leluasa melakukan
bergerak. mobilisasi
2. Rentang Terapetik
1. Fasilitasi
gerak (ROM)
aktifitas
meningkat.
mobilisasi
3. Klien tidak dengan alat
terlihat takut bantu (pagar
saat bergerak tempat tidur)
2. Fasilitasi
lakukan
pergerakan, jika
perlu
3. Libatkan
keluarga untuk
membatu pasien
dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujauan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus di
lakukan (duduk
di bed,disisi
bed,pindah dari
bed ke kursi)
3 Resiko infeksi Setelah Observasi
1. Periksan
berhubungan dengan dilakukan
adanya peningkatan tindakan kesiapan dan
paparan organisme keperawatan kemampuan
pathogen lingkungan. selama 2x24 menerima
DD: jam diharapkan informasi
1. Terdapat destruksi resiko infeksi Terapetik
1. Siapkan
jaringan pada luka teratasi dengan
materi, media
post op kriteria hasil :
tentang faktor
2. Tampak luka post DD:
faktor
op terbungkus 1. Destruksi
penyebab
perban. jaringan pada
media tentang
3. Tamapak luka post op
faktor faktor
kerusakan mulai
penyebab,
integritas kulit pada mambaik.
cara
daerah post op. 2. Tampak luka
identifikasi
post op
dan
terbungkus
pencegahan
perban.
resiko infeksi
3. Kerusakan
di rumah
integritas
sakit maupu
kulit pada
di rumah
daerah post
2. Jadwalkan
op mulai
waktu yang
membaik.
tepat untuk
memberikan
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakatan
dengan pasien
dan keluarga
3. Berikan
ksempatan
untuk
bertanya
Edukasi
1. Jelaskan
tanda dan
geajala
infeksi local
dan sistemik
2. Informasikan
hasil
pemeriksaan
lab (leukosit
dan WBS)
3. Anjurkan
engikuti
tindakan
pencegahan
sesuai
kondisi

E. Implementasi Keperawatan

Waktu/ Diagnosa
No SIKI Respon Paraf
Tanggal keperawatan
1 Nyeri akut Observasi :
1. Mengidentifi
berhubungan dengan
kasi lokasi,
agen pencederara fisik
karakteristik,
(prosedur operasi)
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
nyeri
2. Mengidentifik
asi skala nyeri
Terapeutik :
1.Memberikan
teknik
nonfarmakolo
gis untuk
mengurangi
rasa nyeri
2. Mengontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
Edukasi :
1.Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri
3. Mengajarkan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Mengkolabo
rasikan
pemberian
analgetik
2 Gangguan mobilitas Observasi
1. Mengidentifik
berhubungan dengan
asi adanya
nyeri. nyeri atau
keluha fisik
lainya
2. Mengidentifik
asi tolransi
fisik
melakukan
pergerakan
3. Memonitor
frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum
memulai
mobilisasi
4. Memonitor
codisi umum
selama
melakukan
mobilisasi
Terapetik
1. Memfasilitasi
aktifitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (pagar
tempat tidur)

2. Memfasilitasi
lakukan
pergerakan,
jika perlu
3. Meliibatkan
keluarga
untuk
membatu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1. Menjelaskan
tujauan dan
prosedur
mobilisasi
2. Menganjurkan
melakukan
mobilisasi
dini
3. Mengajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus di
lakukan
(duduk di
bed,disisi
bed,pindah
dari bed ke
kursi)
3 Resiko infeksi Observasi
1. Memeriksak
berhubungan dengan
an kesiapan
adanya peningkatan
dan
paparan organisme
kemampuan
pathogen lingkungan
menerima
informasi
Terapetik
1. Menyiapkan
materi,
media
tentang
faktor faktor
penyebab
media
tentang
faktor faktor
penyebab,
cara
identifikasi
dan
pencegahan
resiko
infeksi di
rumah sakit
maupu di
rumah
2. Menjadwalk
an waktu
yang tepat
untuk
memberikan
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakatan
dengan
pasien dan
keluarga
3. Memberika
n ksempatan
untuk
bertanya
Edukasi
1. Menjelaska
n tanda dan
geajala
infeksi
local dan
sistemik
2. Menginfor
masikan
hasil
pemeriksaa
n lab
(leukosit
dan WBS)
3. Menganjurk
an engikuti
tindakan
pencegahan
sesuai
kondisi
4. Menganjurk
an batasi
pengunjung

F. Evaluasi

N TANGAL /
EVALUASI PARAF
O JAM
1 DX I S : Klien mengatakan nyeri di luka operasi
O : Tampak luka post operasi hernia terbungkus
perban
- Luka tertutup
- Klien tampak sakit saat bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi luka
- Memonitor status nutrisi klien

2 DX II S : Klien mengatakan masih takut bergerak.


O : Klien tampak terbatas saat bergerak.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3 DX III S : Klien mengatakan memahami cara tanda dan
gejala infeksi
O : luka tidak ada tanda-tanda infeksi (pus atau
nanah dan bengkak pada area luka)
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Observasi luka