ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SPONTAN PADA NY.

N
DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT (PEB) DI RUANG NAKULA RS
PERMATA BUNDA PURWODADI

Nama Mahasiswa : Muzaroah

Tempat Praktek : Ruang Nakula RS Permata Bunda
Tanggal Praktek : 12 April 2018
I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.N Inisial suami : Tn. S
Usia : 38 th Usia suami : 40 th
Status Perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Pati
A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi

Persalina Kelamin lahir bayi saat nifas
n lahir
1 2002 Spontan Dukun Laki-laki 3300 Sehat Tidak ada
gr
2 2018 Spontan Dokter Perempuan 3000 Sehat Tidak ada
gr

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama: 2 tahun

B. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk
duduk dan berjalan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan hamil kedua usia kehamilan 9 bulan, mulai merasakan kenceng-
kenceng sejak dan keluar cairan berwarna kehijauan keruh sejak tanggal 11 April
2018 sekitar pukul 21.00 WIB. Kemudian pasien datang ke puskesmas saat itu
juga dengan hasil pemeriksaan pembukaan 2 cm dan tensi 160/100 mmHg, hasil
 laborat protein +2. Di puskesmas pasien mendapatkan suntikan melalui selang
infus dan di drip di dalam infus ( MgSO4 : 4 gr bolus, MgSO4 : 6 gr drip).
Karena tensi ibu tinggi kemudian oleh pihak puskesmas di rujuk ke RS. Permata
Bunda purwodadi. Tiba di ruang bersalin sekitar pukul 01.30 WIB dengan hasil
pemeriksaan pembukaan 4 cm tensi 156/93 mmHg. Pukul 05.50 bayi lahir
spontan jenis kelamin perempuan, BB : 3000 gr, PB : 50 cm, tidak ada kelainan.
Sekitar pukul 06.00 WIB ibu mengalami sesak napas kemudian mendapatkan
therapi oksigen L/menit. Setelah kondisi dinyatakan baik, ibu dipindahkan ke
ruang perawatan Nakula pada pukul 15.45 WIB.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan padakehamilan maupun kelahiran sebelumnya tidak mengalami
seperti pada kehamilan dan kelahiran sebelumnya. Kelahiran sebelumya ditolong
oleh dukun setempat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada riwayat darah tinggi maupun penyakit lainnya di
keluarga
5. Berapa kali periksa hamil : 3x
6. Masalah kehamilan : Tidak ada
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan BB: 3000gr PB: 50 cm
AS: 8 9 10
3. Perdarahan : 200 cc
4. Masalah dalam persalinan : Hipertensi
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Suntik 3 bulan selama 12 tahun, berhenti KB
tahun 2014
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status Obstetri : P2 A0 Bayi rawat gabung : Ya
jika tidak alasannya
B. Keadaan Umum :
BB : 72 kg TB : 160 cm
Tanda Vital : TD : 123/83 mmHg Nadi : 82x/menit
 t : 37,8°C RR : 20x/menit
C. Kepala leher
1. Kepala : Mesochepal, penyebaran rata, kulit kepala tidak ada
lesi, kotor.
2. Mata : Simetris, konjungtiva anemis, tidak ada udema
palpebra
3. Hidung : Simetris, tidak ada polip
4. Mulut : Simetris, gigi bersih, lidah bersih, tidak ada
pembesaran tonsil, bibir lembab
5. Telinga : Tidak ada serumen.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
7. Masalah khusus : Tidak ada
D. Dada
1. Jantung
I : Simetris, ictus cordis tidak tampak
P : IC teraba pada Spatium intercostal (SIC) V di sebelah medial linea
midklavikularis sinistra
P : Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
A : Bunyi jantung I dan II normal, terdengar reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan
2. Paru
I : Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan
P : Tidak ada deformitas maupun nyeri tekan, vokal fremitus sama kanan
dan kiri
P : Suara sonor
A : Suara napas vesikuler
3. Payudara : Simetris kanan dan kiri, areola menghitam, teraba
keras dan panas
4. Puting susu : Puting susu menonjol
5. Pengeluaran ASI : Asi belum keluar
6. Masalah khusus : Tidak ada
E. Abdomen
1. Involusio uteri : tidak ada
2. Kandung kemih : kosong
3. Distasis rektus abdominalis : tidak ada
4. Fungsi pencernaan : baik
5. Masalah khusus : tidak ada
F. Perineum dan genitalis
1. Vagina : Tidak ada hematoma
2. Perineum : Ada luka bekas episiotomy, terdapat jahitan, terlihat kotor.
Tanda RBEDA : R : Kemerahan : tidak
B : Bengkak : tidak
E : Echimosis : tidak
D : Discharge : tidak
A : Approximate : tidak
3. Lockea
Jumlah : 50 cc
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
4. Hemoroid : tidak ada
Derajat :- Lokasi :-
Berapa lama :- Nyeri/tidak :-
5. Masalah khusus : tidak ada
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : Edema : tidak
2. Ekstremitas bawah: Nyeri : tidak
Varises : tidak lokasi : -
Tanda Homan (Homan’s Sign) : -
3. Masalah khusus : tidak ada
H. Pengkajian pola fungsional
1. Pola oksigenasi
Selama hamil : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak
nafas
Saat dikaji : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/
menit
2. Pola nutrisi
Selama hamil : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum
6.8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan
apapun
Saat dikaji : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi, minum 3-4
gelas/ hari
3. Pola eliminasi       
Selama hamil         : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih dan BAB
1x/hari
Saat dikaji : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning
jernih, belum BAB
4. Pola aktivitas/ bekerja
Selama hamil : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja
sebagai ibu rumah tangga
Saat dikaji : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat
Bekerja
5. Pola istirahat
Selama hamil : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari
Saat dikaji : pasien istirahat/ tidur 7-9 jam/hari
6. Pola suhu
Selama hamil : pasien tidak pernah demam (suhu normal)
Saat dikaji : suhu pasien 36,50C
7. Pola gerak dan keseimbangan
Selama hamil : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai
Keinginannya
Saat dikaji : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena
lemas
8. Pola berpakaian
Selama hamil : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri
dan memakai pakaian kesayangannya
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu
keluarga saat mengganti pakaiannya
9. Pola personal hygine
Selama hamil : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan
 sabun mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien
kurang menjaga kebersihan makanan dan alat makan
Saat dikaji : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu
Keluarganya
10. Pola komunikasi
Selama hamil : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa
daerah
11. Pola spiritual
Selama hamil : pasien beribadah sesuai agamanya
Saat dikaji : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)
12. Pola aman & nyaman
Selama hamil : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama
keluarga
Saat dikaji : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit
13. Pola rekreasi
Selama hamil : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat
wisata
Saat dikaji : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan
disekitar kamar, cenderung diam    
14. Pola belajar
Selama hamil : pasien mengetahui tentang kehamilannya
Saat dikaji : pasien mengetahui persalinananya secara normal    
I. Kemampuan menyusui : Bayi mampu menyusu dengan baik, akan tetapi ASI
belum keluar
J. Obat-obatan
Therapi tanggal 12 April 2018
Infus RL: Nacl 20 tetes/menit
PRC 2 kolf
Injeksi Amoxan 3x1 gram
Bledstop 3x1 tab
Ultravita 1x1 tab
Biosanbe 1x1 tab
 K. Keadaan umum ibu
Tanda vital: TD : 123/83 mmHg Nadi : 82x/menit
t : 37,8°C RR : 20x/menit
L. Jenis persalinan: Spontan
M. Proses persalinan: Kala I : 5 jam 20 menit
Kala II : 15 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 5 menit
N. Komplikasi persalinan
Ibu : Hipertensi
Bayi : tidak ada
O. Lamanya ketuban pecah : pasien lupa
Kondisi ketubah : warna kehijauan keruh
III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
A. Lahir tanggal : 12 April 2018
B. Kelahiran : Tunggal
C. Tindakan resusitasi : tidak ada masalah
D. Plasenta
Berat : 900 gr
Panjang tali pusat : 55cm
Ukuran : Oval, tebal 2 cm, diameter 16 cm
Jumlah pembuluh darah :-
Kelainan : Tidak ada

NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2
Denyut jantung
Usaha napas
Tonus otot
Reflex
Warna

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG: Tanggal 12 April 2018

 No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1 2 3 4 5
HEMATOLOGI
Golongan darah O -
Rhesus Positif -
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 7,5 11,5 - 13,5 g/dl
Eritrosit 4,12 4,5 – 6,5 juta/uL
Hematokrit 28 38 – 40 %
Leukosit 13.700 4.000 – 10.000 /uL
Trombosit 451.000 150 – 450 ribu /uL
LED 114  15 Mm
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 0–5 %
Neutrofil batang 0 0–2 %
Neutrofil segmen 83 50 – 70 %
Limfosit 13 20 – 40 %
Monosit 4 2 - 10 %

V. PERENCANAAN PULANG :
Setelah Hb ≥19 gr dan tensi stabil pasien diperbolehkan pulang dengan kontrol 1
minggu setelah pulang.

P.       Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
Ibu mengatakan nyeri pada daerah Kontraksi uterus
kemaluan terutama jika untuk bergerak
dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada
daerah perineum, nyeri sedang skala 6.
Ibu mengatakan perut terasa mual-mual
dan seperti dipelintir.
DO:
Tampak berhati-hati ketika bergerak di
 tempat tidur.
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak
atau duduk.
Tanda-tanda vital : TD: 110/80
mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24
kali/menit, S: 36,5 oC.

DS: Faktor risiko: Risiko infeksi

Ibu mengatakan terdapat luka di Trauma jaringan
kemaluannya dan rasanya sakit. Tidak adekuatnya
DO: pertahanan
Terdapat ruptur perineum derajat I dengan sekunder tubuh
jahitan luar 1 Zide.
Luka tampak basah.
Lb. Darah (3-11-2004):
HB: 9,9
AL: 13,3
HCT: 30

DS: Kelelahan Defisit perawatan

Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin diri:
tidur. Mandi/kebersihan
DO: diri, Toileting
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari
kamar mandi.
Tampak lemah.
Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.

II.        DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:

1.       Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2.       Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.
3.       Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya
pertahanan sekunder tubuh.

III.      RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

 Area Rencana Tindakan
Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum
diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang
yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,
menyetrika, dan memasak.
Istirahat Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur,
hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak
punya masalah dengan keadaan tidur.
Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post
partum seperti menaiki tangga, senam post partum.
Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan
perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Koitus Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah
menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu
merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
Kontrasepsi Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga
minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak
memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk
kontrasepsi selama enam bulan post partum.
Follow up Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan
selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain -

IV.     IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawat
an
1. Nyeri akut Rabu, 3-11-2004 Jam Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB
b.d. Agen 09.45 WIB S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada
injuri fisik, Mengkaji nyeri klien: daerah sekitar kemaluan meskipun sudah
Kontraksi PQRST. berkurang dibanding tadi pagi.
uterus. Mengukur TTV. Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5,
 Menganjurkan klien waktu ketika melakukan
untuk melakukan mobilisasi/ambulasi.
mobilisasi bertahap. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari
Membatasi pengunjung. tempat tidur dengan bantuan kursi dan
posisi tidur berubah-ubah.
Rabu, 3-11-2004 JamO: Ekspresi wajah ketika melakukan
21.10 WIB ambulasi tampak menahan nyeri.
Mengkaji nyeri klien: Posisi tidur miring ke kanan.
PQRST. Ibu mampu mempraktekkan teknik napas
Menyarankan klien untuk dalam dan masase.
mengubah posisi tidur Penunggu 1 orang ibu klien.
secara teratur. A: Tujuan belum berhasil.
Mengajarkan klien tehnik P: Lanjutkan intervensi.
napas dalam dan masase
pada daerah ekstremitas
dan punggung.
Membatasi pengunjung.
Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
Kamis, 4-11-2004 JamS: Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang
06.00 WIB dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala
Mengkaji nyeri klien: 3, lokasi di daerah sekitar kemaluan.
PQRST. O: Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N:
Mengukur TTV. 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
Memberikan analgetik Obat diminum.
asam mefenamat 500 Mg Wajah tampak segar, tenang.
oral. Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan.
Menjelaskan tentang A: Tujuan berhasil sebagian.
nyeri pada post partum. P: Lanjutkan intervensi.
I: -
R: -

2 Defisit Rabu, 3-11-2004 Jam Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB

perawatan 09.45 WIB S: Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan
diri: Mengkaji kemampuan daerah perineal yaitu dengan sabun dan
Mandi/kebe mandi ibu. selalu dijaga kekeringannya, mengganti
rsihan diri, Mengkaji kemampuan pembalut jika basah.
Toileting ibu ke toilet. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet
b.d. Mengkaji keadaan kuku. sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi
Kelelahan. sore.
Rabu, 3-11-2004 Jam O: Aktif dalam diskusi.
21.30 WIB A: Tujuan berhasil sebagian.
Melakukan diskusi P: Lanjutkan intervensi.
dengan ibu cara
membersihkan daerah
perineal.
Menganjurkan ibu pada
saat mandi untuk:
-      Menggunakan suhu air
yang nyaman.
-      Memonitor kondisi
kulit.
-      Menempatkan alat
mandi sesuai kondisi.
-      Menyediakan alat
mandi pribadi.
Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
Kamis, 4-11-2004 JamS: Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba
05.30 WIB mandi sendiri ke kamar mandi.
Memfasilitasi ibu untuk Keluarga menyatakan akan membantu
mandi dengan semua kebutuhan klien.
menyediakan air hangat, O: Ibu tampak berjalan ke kamar mandi.
menjaga privasi, Ibu mampu mandi dan melakukan
melibatkan keluarga eliminasi di kamar mandi.
dalam membantu mandi Keluarga membantu menuntun klien dan
dan toileting. menyediakan alat mandinya.
Mengkaji kemampuan Ibu tampak segar dan berbau harum.
klien ke toilet. A: Tujuan berhasil.
P: Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk
 melakukan aktivitas lainnya secara
mandiri.
I:-
R:-

3. Risiko Rabu, 3-11-2004 Jam Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB

infeksi b.d. 09.45 WIB S: Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal
Faktor Membatasi jumlah yang disarankan meskipun selama ini juga
risiko: pengunjung. sudah melakukannya.
Trauma Mengajarkan cara O: Klien dan keluarga aktif dalam diskusi.
jaringan, mencuci tangan kepada Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
Tidak orang tua. A: Tujuan berhasil sebagian.
adekuatnya Menganjurkan orang tua P: lanjutkan intervensi.
pertahanan untuk mencuci tangan
sekunder sebelum dan sesudah
tubuh. kontak dengan bayi.
Memonitor tanda infeksi
lokal dan sistemik.
Memonitor AL.
Mengukur tanda-tanda
vital.
Mengawasi tanda-tanda
REEDA.
Mengobservasi kontraksi
uterus.

Rabu, 3-11-2004 Jam

21.30 WIB
Menganjurkan ibu dan
keluarga untuk:
-      Menjaga kebersihan
kamar.
-      membatasi jumlah
pengunjung.
-      Memberikan nutrisi
yang adekuat.
-      Memberikan cairan dan
istirahat yang cukup.
-      Menjaga kebersihan
dan melakukan
perawatan kulit.
-      Melakukan aktivitas
dan mobilisasi. Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
Mengajarkan ibu dan S: Ibu mengatakan cairan yang keluar
keluarga tentang tanda- berwarna merah dengan jumlah lumayan
tanda infeksi, cara banyak, perut juga masih terasa mulas tapi
mencegah infeksi. sudah berkurang dibanding kemarin.
O: Kulit intact, mukosa tampak basah,
Kamis, 4-11-2004 Jam kemerahan, dan tidak ada perlukaan.
05.30 WIB Lokhia rubra.
Meginspeksi kulit dan Involusi uterus baik.
mukosa dari kemerahan, TFU 2 jari dibawah pusat.
panas, atau drainase. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N:
Memonitor pengeluaran 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
lokhia. Tidak terdapat tanda REEDA.
Memonitor involusi Obat diminum.
uterus dan tinggi fundus A: Tujuan berhasil.
uteri. P: Monitoring hasil implementasi.
Memonitor tanda-tanda I:-
vital. R:-
Mengawasi tanda-tanda
REEDA.
Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan.
Memberikan antibiotik
Amoxycillin 500 Mg per
oral dan derivat besi
Emineton 1 tablet.