SURAT KETERANGAN

Nomor : /UN10.F08.05.01/PP/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ARCI NISITA CANDRA, SE
2. NIP : 197411042009102001
3. Pangkat, golongan ruang : Penata, Gol. III/c
4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. Nama :
7. Nomor Induk Mahasiswa :

adalah benar-benar mahasiswa :

8. Program Studi :
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
9. Semester :
10. Tahun Akademik :

dan bahwa Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut adalah :

11. Nama :
12. NIP :
13. Pangkat, golongan ruang :
14. Instansi :
15. Alamat Orang Tua/Wali :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

A.n. Kepala Tata Usaha.

Ka. Sub. Bag. Akademik

ARCI NISITA CANDRA, SE.

NIP 197411042009102001